Méthode PICO : exemple du Laser pour gérer la douleur articulaire chez le chien.

Imaginons la situation suivante : l’efficacité des anti-inflammatoires semble limitée dans la gestion de la douleur d’un de nos patients arthrosiques. Nous nous interrogeons sur l’intérêt thérapeutique d’un traitement au laser. Pour cela nous allons effectuer une recherche bibliographique par la méthode PICO puis une lecture critique d’article (LCA).

Il faut transformer cette question clinique en question formalisée. En tant que vétérinaire libéral non affilié à une structure payant un abonnement aux éditeurs scientifiques et aux moteurs de recherches bibliographiques, nous n’avons accès qu’à deux moteurs : medline via PubMed et Google Scholar.

Formaliser la recherche bibliographique : la méthode PICO

En pratique clinique, la méthode la plus souvent proposée pour la formalisation de la question clinique est la méthode PICO : 

• P pour Population, Patient : les chiens arthrosiques,
• I pour Intervention : utilisation du laser,
• C pour Comparaison : facultatif ce point pourrait être dans notre exemple, placebo, ou traitement anti-inflammatoire,
• O pour Outcome (résultat) : la douleur est notre critère de jugement.

Pour chaque mots-clés, on cherche des synonymes. Ne pratiquant que le français et l’anglais, nous nous sommes restreint à ces deux langues. Cela donne le résultat suivant :

• P → chien, dog, canine, canis / Arthrite, Arthritis, ostéoarthritis, “joint disease“, arthrosis, osteoarthrosis, arthrose
• I → laser, LLLT, LT, Low-level-laser-therapy
• C → rien
• O → pain, injury, douleur

Les équations de recherche bibliographique

Une fois les mots-clés sélectionnés, il faut les assembler dans une équation de recherche qui utilise les opérateurs booléens pour les combiner. Ici pour la recherche dans PubMed, on a utilisé l’équation suivante :

(chien OR dog OR canine OR canis) AND (Arthrite OR Arthritis OR ostéoarthritis OR "joint disease" OR arthrosis OR osteoarthrosis OR arthrose) AND (laser OR LLLT OR LT OR “Low-level-laser-therapy“) AND (pain OR injury OR douleur)

Pour la recherche dans Google Scholar, on a utilisé cette équation :

(chien OR dog OR canine OR canis) AND (Arthrite OR Arthritis OR osteoarthritis OR "joint disease" OR arthrosis OR osteoarthrosis OR arthrose) AND (“Low-level-laser-therapy) AND (pain OR injury OR douleur)

La recherche a été effectuée fin d’été début d’automne 2020.

Pour une présentation plus détaillé de cette méthode vous pouvez consulter l’article paru dans la Dépêche Vétériniare Technique n°182

Tri des résultats de recherche bibliographique

Les deux équations renvoient trop de résultats, il est donc nécessaire de faire un tri manuel : on passe de 15 résultats à 7 sur PubMed, et sur Google Scholar de 1200 au 7 mêmes articles que sur PubMed.

On ne garde que des articles ayant une niveau de preuve suffisant et ne sélectionne que les articles revus par les pairs issus de revues non identifiées comme prédatrices. (voir les niveaux de preuve)

Une recherche complémentaire

La recherche complémentaire dans la bibliographie des articles retenus n’apporte pas de références complémentaires. Donc au final nous avons 6 études cliniques randomisées dont une en non aveugle et une série de cas.

Vous pouvez consulter la méthode de tri détaillée dans cet article de la Dépêche Technique Vétérinaire n°183.

Analyse des articles

Que les études sélectionnées soient dans le haut de la pyramide des preuves des essais cliniques ne suffit pas à les considérer de bonne qualité : c’est une condition nécessaire mais pas suffisante. Nous devons vérifier s’il n’y a pas de biais méthodologiques ou d’erreurs techniques. Nous ne pouvons donc nous limiter à la simple lecture de l’abstract comme c’est trop souvent fait.

Nouvel écueil pour les vétérinaires praticiens : pour avoir accès au texte intégral il faut souvent être abonné ou payer à l’unité. La légende dit qu’il existe(rait) un site pirate mettant en libre accès la littérature scientifique…

Pour plus de détail vous pouvez consulter l’article paru dans le n°184 de la Dépêche Technique vétérinaire.

Analyse bibliométrique

Lecture critique d’article

On va maintenant analyser chaque article à l’aide d’une grille de lecture. Nous avons utilisé les outils de l’Université de Nottingham. En cliquant sur le nom de l’auteur principal de l’étude vous serez orienté vers la grille de LCA correspondante.

• Rogatko et al.
• Renwick et al.
• Looney et al.
• Kennedy et al.
• Draper et al.
• Bennaim et al.
• Barale et al.

Synthèse des lectures critiques des références bibliographiques

Parmi les articles, deux évaluent la récupération post-chirurgicale d’une hémilaminectomie. La première, Drapper et al., non en aveugle et surtout non randomisée (biais majeur) conclut à une meilleure récupération des chiens en post-opératoire mais Bennaim et al., qui reprennent un protocole similaire randomisé et en aveugle ne mettent pas en évidence d’effet clinique. Ces  deux articles sont au final peu utiles pour conclure à notre question clinique.

Trois études concernent des chiens ayant subi une opération de TPLO. Rogatko et al. concluent à l’efficacité du laser sur la base d’une évolution favorable de la force de pression verticale sur tapis de marche. Cette étude comporte un biais d’attrition majeur qui invite à une forte prudence quant à son inférence. Renwick et al. concluent eux à une efficacité du laser dans la diminution de la boiterie et de la douleur en post-opératoire, toutefois les effets cliniques bien que statistiquement significatifs sont faibles et les valeurs de p sont proches du risque alpha qui n’a pas été corrigé (risque de p-hacking). 

La dernière étude de Kennedy et al., ne montre pas d’effet bénéfique du laser mais utilise des fréquences différentes. Ces trois études sur la TPLO sont équivoques ou de mauvaise qualité. Elles ne nous permettent pas d’avancer dans la réponse à notre question clinique. La dernière étude retenue, Looney et al., porte spécifiquement sur l’arthrose dégénérative chez le chien. Elle conclut à l’efficacité du laser dans la prise en charge de la douleur dans ce cadre.  La robustesse de la preuve est moyenne car il y a plusieurs biais mineurs, peu d’animaux inclus dans l’étude et l’évaluation est uniquement subjective (score clinique par le propriétaire et des vétérinaires).

Nous allons donc utiliser l’article de Barale et al. pour voir s’il permet de renforcer notre confiance dans l’article de Looney et al.. Il s’agit d’une étude de série de cas sans groupe comparateur. Le résultat mesuré est une diminution des scores cliniques au fur et à mesure des traitements. Cet article est une preuve de bas niveau mais il permet de confirmer que si le laser est efficace alors il faut utiliser une fréquence de 800 à 1000 nm avec un laser de classe IV.

Conclusion

La réponse, à ce jour, à notre question clinique, est : « les preuves ont tendance à montrer l’efficacité des traitements au laser de classe IV dans la gestion de la douleur lors d’arthrose chez le chien. Ces preuves restent toutefois fragiles vu le faible nombre d’animaux impliqués et les méthodes subjectives d’évaluations utilisées. »

A chacun de savoir, en fonction des relations qu’il entretient avec son client, s’il conseille ou non, au vu de ces éléments, le traitement au laser en complément du traitement en cours. A titre personnel, et selon une approche bayésienne*, mon curseur de crédence dans l’efficacité du laser thérapeutique, est passé de 10%, avant cette recherche, à 20 %, après celle-ci, on est loin des 100% . En effet la preuve de l’intérêt thérapeutique du Laser s’inscrit dans un champ de réflexion bien plus vaste mais ça c’est une autre histoire…

* Si vraiment vous voulez une explication poussée de la pensée bayésienne alors allez voir la chaine YT de Lê et plus précisément la playlist : le bayésianisme une philosophie universelle du savoir. Esprit non matheux peut-être s’abstenir 😉 .

Rogatko et al. LCA

ROGATKO CP, BALTZER WI, TENNANT R. Preoperative low level laser therapy in dogs undergoing tibial plateau levelling osteotomy: A blinded, prospective, randomized clinical trial. Vet Comp Orthop Traumatol. 2017, 30(1):46‑53. DOI: 10.3415/VCOT-15-12-0198

Introduction
Les objectifs sont-ils clairement énoncés?	oui évaluer l’efficacité du laser dans la récupération post-opératoire du genou chez le chien par la mesure de divers paramètres (voir plus loin).
Methods
La conception de l’étude est-elle adaptée aux objectifs?	oui
Quelle population a été étudiée ?	chiens avec affection du ligament croisé antérieur, traités par TPLO, critères d’inclusion et d’exclusion bien définis. 12 chiens du groupe traité et 15 dans le groupe témoin.
Quel traitement a été étudié ?	Un traitement au laser en immédiat pré-opératoire (juste après induction de l’anesthésie)
Les traitements ont-ils été alloués aléatoirement ?Si oui comment la randomisation a-t-elle été effectuée?	oui par tirage au sort avec pièce de monnaie
Les groupes étaient-ils comparables avant l’intervention ?	Non : âge moyen du groupe témoin plus jeune
Est-ce que la personne qui administrait le traitement ignorait à quel bras de l’expérimentation il participait ?	Oui  mais toutefois il n’est pas clair pour moi de savoir comment le chirurgien ne pouvait pas se rendre compte que le laser était éteint ?
Est-il clair quelles mesures ont été effectuées dans l’étude?	Oui
Les mesures choisies sont-elles correctes ?Reflètent-ils (ou sont-ils étroitement liés) le résultat qui vous intéresse?	Oui. Oui pour le sujet de l’étude. Partiellement pour la question clinique posées qui porte sur la douleur.
Des méthodes validées établies précédemment ont-elles été utilisées pour effectuer les mesures?(e.g.  Glasgow pain score, International Units etc)	Oui, voir question suivante.
Quels résultats ont été mesurés ?	* Évaluation radiographique post opératoire à 8 semaines * Boiterie à 24h, 2 semaines, et 8 semaines : Système de scoring de boiteries développé par Cross et coll. (Cross AR, Budsberg SC, Keefe TJ. Kinetic gait analysis assessment of meloxicam efficacy in a so- dium urate-induced synovitis model in dogs. Am J Vet Res 1997; 58: 217–224.) * Réponse à la manipulation  à 24h, 2 semaines, et 8 semaines : échelle de douleur modifiée de Pibaroy et coll. (Pibarot P, Dupuis J, Grisneaux E, et al. Compari- son of ketoprofen, oxymorphone hydrochloride, and butorphanol in the treatment of postoperative pain in dogs. J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 438–444.) *Score de comportement  à 24h, 2 semaines, et 8 semaines *Analyse de la démarche avec un tapis de pression à 24h, 2 semaines, et 8 semaines : pic de force vertical (VPF) et impulsion verticale
Les résultats sont-ils cliniquement significatifs ?	Oui
Les résultats ont-ils été évalués en aveugle ?	Ce n’est pas clair.
Est-ce que les méthodes statistiques ont été décrites ?	Oui
Le niveau de signification statistique a-t-il été indiqué?	Oui
La taille de l’échantillon est-elle justifiée?	Non
Une approbation éthique a-t-elle été obtenue ?	Oui
Est-ce que les méthodes ont été décrites avec suffisamment de détail pour pouvoir les répliquer ?	Oui
Results
Est-ce que les données de base sont décrites adéquatement ?	Oui
Les chiffres s’additionnent-ils ? Tous les sujets sont-ils pris en compte?	Non attrition 1/4 du lot traité au laser à 8 semaines !
La signification statistique (valeur p) a-t-elle été indiquée dans les résultats? Est-ce conforme aux méthodes? (Cela doit être indiqué dans la taille de l’échantillon ou le calcul de la puissance)	Non seul le fait qu’elles soient supérieures  au risque alpha choisi est indiqué sauf pour le seul résultats significatif où il est indiqué que la p-value est inférieure à une valeur inférieure au risque alpha choisi (0,01 versus 0,05).  Il n’y a pas de prise en compte de la multiplicité des résultats dépendants explorés. Une correction de Bonferroni ou équivalente aurait dû être appliquée pour adapter le risque alpha. Il faut toutefois reconnaître que c’est rarement fait car il s’agit d’une préoccupation assez récente dans la méthodologie des essais cliniques.
Des effets secondaires de l’intervention ont-ils été signalés, le cas échéant?	Il est mentionné qu’il n’y a pas eu de complications post-chirurugicale.
Quels sont les principaux résultats clés ?	Pas de différence significative sur tous les résultats sauf pour VPF à 8 semaines meilleur pour le groupe traité par rapport au témoin. toutefois les auteurs ne précisent pas comment ils ont géré l’attrition importante du groupe traité.
Discussion and conclusion
Que signifie le principal résultat ?	Les auteurs conclus que à l’efficacité du laser pour améliorer la récupération des chiens opéré de TPLO
Est-ce que les résultats négatifs sont discutés ?Comment les résultats négatifs sont-ils interprétés ?	Oui. Pour ce qui est des évaluations subjectives elles sont écartées car connues moins pertinente que l’évaluation objective VPF pour déterminer la récupération fonctionnelle chez le chien. Le score ostéoarthritique, lui, est interprété comme manquant de puissance statistique et/ou  comme n’utilisant pas les bon critères cliniques.
Est-ce que la discussion reflète les résultats ?	Oui
Interpretation
Quelle est l’implication clinique de cette étude ? Les sujets de l’étude sont-ils similaires à ceux du BET / les vôtres?	L’attrition important sur un si faible nombre d’animaux est rédhibitoire pour inférer les résultats de cette étude concernant l’efficacité du laser sur la récupération de la chirurgie du genou chez le chien. Les résultats secondaires correspondent à la prise en charge de la douleur dans l’arthrite, ils sont ici négatifs (avec la prudence imposée par le nombre de perdu de vue du groupe traité)
General
Qui a financé cette étude ?	appareil laser offert par le fabricant

Cette étude est une preuve de très mauvaise qualité car on a une forte attrition sur le lot traité. Il est donc impossible de faire une inférence des résultats à la population générale des chiens opérés TPLO.

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Renwick et al. LCA

 RENWICK SM, RENWICK AI, BRODBELT DC, FERGUSON J, ABREU H. Influence of class IV laser therapy on the outcomes of tibial plateau leveling osteotomy in dogs. Vet Surg. 2018, 47(4):507‑515. DOI: 10.1111/vsu.12794

Introduction
Les objectifs sont-ils clairement énoncés?	oui
Methods
La conception de l’étude est-elle adaptée aux objectifs?	oui
Quelle population a été étudiée ?	Chiens avec affection du  ligament croisé antérieur devant être corrigé par TPLO. 51 chien dans groupe tt et 44 dans groupe témoin
Quel traitement a été étudié ?	Application d’un protocole au traitement laser de type IV  en péri opératoire.
Les traitements ont-ils été alloués aléatoirement ?Si oui comment la randomisation a-t-elle été effectuée?	Oui site en ligne de randomisation : https://www.random.org/coins/
Les groupes étaient-ils comparables avant l’intervention ?	Oui
Est-ce que la personne qui administrait le traitement ignorait à quel bras de l’expérimentation il participait ?	Oui
Est-il clair quelles mesures ont été effectuées dans l’étude?	Oui
Les mesures choisies sont-elles correctes ?Reflètent-ils (ou sont-ils étroitement liés) le résultat qui vous intéresse?	Oui mais manque mesure objective (la plupart des mesures sont des échelles subjectives)Oui
Des méthodes validées établies précédemment ont-elles été utilisées pour effectuer les mesures?(e.g.  Glasgow pain score, International Units etc)	Oui mais ajustée COI ajusté en ACOI car des réponses manquantes de la part des particpants COI : Canine Orthopedic index (Brown DC The canine orthopedic index : step 1, 2 et 3 Vet. Surg. 2014; 43:232-254
Quels résultats ont été mesurés ?	ACOI  : total , stiffness, function, gait, quality of life, LOADGuérison osseuse par radiographieTemps d’arrêt de l’administration des anti-inflammatoires (déclaratif)Guérison des plaies (déclaratif)
Les résultats sont-ils cliniquement significatifs ?	Oui
Les résultats ont-ils été évalués en aveugle ?	Oui
Est-ce que les méthodes statistiques ont été décrites ?	Oui
Le niveau de signification statistique a-t-il été indiqué?	Oui p < 0.05
La taille de l’échantillon est-elle justifiée?	Oui
Une approbation éthique a-t-elle été obtenue ?	Oui
Est-ce que les méthodes ont été décrites avec suffisamment de détail pour pouvoir les répliquer ?	Oui
Results
Est-ce que les données de base sont décrites adéquatement ?	Oui
Les chiffres s’additionnent-ils ?Tous les sujets sont-ils pris en compte?	Quelques perdu de vue ( patient flow indiqué) réparti entre les bras traité et témoin assez équilibré et sans incidence majeure à prévoir sur les résultats. Sauf pour le temps d’arrêt de l’utilisation des AINS. &
La signification statistique (valeur p) a-t-elle été indiquée dans les résultats? Est-ce conforme aux méthodes? (Cela doit être indiqué dans la taille de l’échantillon ou le calcul de la puissance)	Oui  Il n’y a pas de prise en compte de la multiplicité des résultats dépendants explorés. Une correction de Bonferroni ou équivalente aurait dû être appliquée pour adapter le risque alpha. Il faut toutefois reconnaître que c’est rarement fait car il s’agit d’une préoccupation assez récente dans la méthodologie des essais cliniques.
Des effets secondaires de l’intervention ont-ils été signalés, le cas échéant?	Oui
Quels sont les principaux résultats clés ?	Aucune différence statistiquement significative sauf pour ACOI gait (démarche) p = 0.04 (on est proche du seuil : quid du p-hacking ?)
Discussion and conclusion
Que signifie le principal résultat ?	Les auteurs rapprochent leurs résultats de ceux de Rogatko. Ils appellent toutefois à la prudence du fait de l’adaptation du critère d’évaluation.
Est-ce que les résultats négatifs sont discutés ?Comment les résultats négatifs sont-ils interprétés ?	Oui Soit un manque de puissance de l’essai, soit une non adéquation du protocole de soin au laser, Soit un manque de “sensibilité” des méthodes d’évaluation.
Est-ce que la discussion reflète les résultats ?	Oui
Interpretation
Quelle est l’implication clinique de cette étude ? Les sujets de l’étude sont-ils similaires à ceux du BET / les vôtres?	Faiblement en faveur de l’utilisation du laser pour améliorer la guérison lors du TPLO Partiellement : on peut considérer que chez le chien la modification de la  démarche est une expression de la douleur. On a donc une amélioration de la douleur dans les arthrites chirurgicales du chien au moins dans sa composante dynamique. Par contre l’absence de modification en particulier de l’amélioration de la qualité de vie ne plaide pas pour une amélioration majeure. De plus c’est une évaluation subjective avec un p proche du seuil, donc significativité ?
General
Who funded this study?	Le laser a été fourni par une boite extérieure (VBS Direct Ltd provided the Cube4 K-laser for this trial.)

Cette étude montre un effet positif du laser sur les chiens traités par TPLO. Cependant cet effet mesuré est très faible avec de plus un biais de p-hacking qui fait qu’on est à la limite de la significativité. Il s’agit d’une preuve relativement faible.

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Looney et al. LCA

LOONEY AL, HUNTINGFORD JL, BLAESER LL, MANN S. A randomized blind placebo-controlled trial investigating the effects of photobiomodulation therapy (PBMT) on canine elbow osteoarthritis. Can Vet J. 2018, 59(9):959‑966. PMID: 30197438

Introduction
Les objectifs sont-ils clairement énoncés?	Oui L’essai étudie l’effet du laser comparer à un traitement leurre sur la douleur et la boiterie chez des chien naturellement atteints d’ostéoarthrite dégénérative du coude
Methods
La conception de l’étude est-elle adaptée aux objectifs?	Oui
Quelle population a été étudiée ?	20  chiens atteints d’ostéoarthrite dégénérative  uni ou bi latérale provenant de 3 hôpitaux 11 dans le bras traité 9 dans le bras contrôle
Quel traitement a été étudié ?	Laser longueur d’onde 980 nm (proche infra rouge) et 650 nm (rouge) le groupe contrôle n’a eu que le laser rouge 650 nm (émission visible mais non thérapeutique
Les traitements ont-ils été alloués aléatoirement ?Si oui comment la randomisation a-t-elle été effectuée?	Ouitirage au sort par pièce de monnaie
Les groupes étaient-ils comparables avant l’intervention ?	Pas diff : Body Condition Score, Sexe, Poids, Diff : répartition des OA (bilatérale, droite ou gauche), traitements antérieurs
Est-ce que la personne qui administrait le traitement ignorait à quel bras de l’expérimentation il participait ?	Oui deux lasers, un effectif et un truqué utilisé aléatoirement par le praticien
Est-il clair quelles mesures ont été effectuées dans l’étude?	Oui Echelle de douleur d’Helsinki par le propriétaire, score de boiterie par le praticien, et dose et fréquence des anti-inflammatoires utilisés
Les mesures choisies sont-elles correctes ?Reflètent-ils (ou sont-ils étroitement liés) le résultat qui vous intéresse?	Uniquement mesure subjective Oui
Des méthodes validées établies précédemment ont-elles été utilisées pour effectuer les mesures?(e.g.  Glasgow pain score, International Units etc)	Oui. Echelle de douleur d’Helsinki : Hielm Bjorkman HK, Rita H, Tulamo R-M. Psychometric testing of  the Helsinki Chronic Pain Index by completion of a questionnaire in Finnish by owners of dogs with chronic signs of pain caused by osteo- arthritis. Am J Vet Res 2009;70:727–734. Score de boiterie : mpellizeri JA, Tetrick MA, Muir P. Effect of weight reduction on clinical signs of lameness in dogs with hip osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 2000;216:1089–1091.
Quels résultats ont été mesurés ?	l’évolution des différents score entre l’immédiat  pré traitement et 8 semaines post traitementLa diminution des dose d’AINS
Les résultats sont-ils cliniquement significatifs ?	Oui
Les résultats ont-ils été évalués en aveugle ?	Oui
Est-ce que les méthodes statistiques ont été décrites ?	Oui
Le niveau de signification statistique a-t-il été indiqué?	Oui
La taille de l’échantillon est-elle justifiée?	Non, petit nombre d’animaux inclus
Une approbation éthique a-t-elle été obtenue ?	Oui (Clinical Studies Advisory Committee of Ethos Veterinary Health (Woburn and Andover, Massachusetts) and Essex Animal Hospital (Essex, Ontario))
Est-ce que les méthodes ont été décrites avec suffisamment de détail pour pouvoir les répliquer ?	Oui
Results
Est-ce que les données de base sont décrites adéquatement ?	Oui
Les chiffres s’additionnent-ils ? Tous les sujets sont-ils pris en compte?	Le paramètre “jeu”  du score d’helsinki est considéré comme statistiquement significatif alors qu’il n’y a pas d’évolution dans les 2 groupes. Pas d’évaluation globale  du score d’Helsinki  Oui
La signification statistique (valeur p) a-t-elle été indiquée dans les résultats? Est-ce conforme aux méthodes? (Cela doit être indiqué dans la taille de l’échantillon ou le calcul de la puissance)	Oui sauf pour certains paramètres de comparaison des deux groupes en termes d’homogénéité de population. Oui
Des effets secondaires de l’intervention ont-ils été signalés, le cas échéant?	sans objet
Quels sont les principaux résultats clés ?	Diminution statistiquement significative du score de boiterie, de la plupart des éléments du  score d’Helsinki, et de la dose d’AINS dans le groupe traité
Discussion and conclusion
Que signifie le principal résultat ?	Le traitement au laser semble diminuer la douleur et les boiteries chez les chiens atteint d’ostéoarthrite dégénérative
Est-ce que les résultats négatifs sont discutés ?Comment les résultats négatifs sont-ils interprétés ?	Non mais il n’y a pas vraiment de résultats négatifs
Est-ce que la discussion reflète les résultats ?	Oui et elle s’attache à décortiquer les biais de l’étude
Interpretation
Quelle est l’implication clinique de cette étude ? Les sujets de l’étude sont-ils similaires à ceux du BET / les vôtres?	Les auteurs présentent les résultats  comme une preuve de concept : la photobiomodulation permet de réduire la douleur de l’ostéo-arthrite dégénérative du coude chez le chien. Oui
General
Who funded this study?	Waltham Foundation grant.

Cette étude est une preuve assez claire de l’efficacité du laser à 980 nm sur la douleur de l’arthrose dégénérative  du chien. Il convient toutefois de garder en mémoire que les méthodes d’évaluations sont subjectives et que le nombre de sujets traités est faible.

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Kennedy et al. LCA

 KENNEDY KC, MARTINEZ SA, MARTINEZ SE, TUCKER RL, DAVIES NM. Effects of low-level laser therapy on bone healing and signs of pain in dogs following tibial plateau leveling osteotomy. Am. J. Vet. Res. 2018, 79(8):893‑904. DOI: 10.2460/ajvr.79.8.893

Introduction
Les objectifs sont-ils clairement énoncés?	Oui
Methods
La conception de l’étude est-elle adaptée aux objectifs?	Oui
Quelle population a été étudiée ?	12 chiens (6 dans chaque bras) traités par TPLO
Quel traitement a été étudié ?	Laser classe 2 630 nm appliqué un fois pré et plusieurs fois post opératoire puis par le propriétaire chez lui. Applications sur  la zone chirurgicale et au niveau des racines nerveuses lombaires (L6-7)
Les traitements ont-ils été alloués aléatoirement ?Si oui comment la randomisation a-t-elle été effectuée?	ouiAllocation d’un nombre aléatoire :  Research Randomizer, version 4.0, Geoffrey C. Urbaniak and Scott Plous, Middletown, Conn. Available at: w w w.randomizer.org. Accessed Jan 30, 2012.
Les groupes étaient-ils comparables avant l’intervention ?	Les chiens du groupe traité avaient une meilleures flexion et une meilleure force de pression verticale sur le membre atteint que les chiens du groupe témoin.
Est-ce que la personne qui administrait le traitement ignorait à quel bras de l’expérimentation il participait ?	Oui
Est-il clair quelles mesures ont été effectuées dans l’étude?	Oui
Les mesures choisies sont-elles correctes ?Reflètent-ils (ou sont-ils étroitement liés) le résultat qui vous intéresse?	Oui Oui pour le sujet de l’étude. Partiellement pour la question clinique posée qui porte sur la douleur.
Des méthodes validées établies précédemment ont-elles été utilisées pour effectuer les mesures?(e.g.  Glasgow pain score, International Units etc)	Oui : à 0, 2, 4 et 8 semainesMesure goniométriques (extension et flexion de l’articulation atteinte)tapis de pression (VPF, Peak VI, Y-axis mesure(n=4))Glasgow pain score modifié 2 radiographies orthogonalesanalyse liquide synovial (PGE2, TNF-alpha, IL-6, MMP-3, NO, sGAG, Collagene soluble)chaque semaine le propriétaire doit remplir un questionnaire : CBPI (canine brief pain inventory)
Quels résultats ont été mesurés ?	Globalement peu de résultats significativement différents entre les deux groupes. Le groupe témoin a un meilleur résulatat sur tapis de pression que le groupe traité à 2 et 4 semaines mais pas de différence à 8 semaines.Pour les mesures de la douleur : aucune différence entre les deux groupes pour les mesures des praticiens sauf semaine 2 avec une réticence à la mobilisation du membre controlatéral plus élevé dans le groupe traité.  Les mesures des propriétaires ont montré une légère différence significative semaines 1 à 5 dans le sens d’une moindre douleur chez les chiens du groupe témoin.Pas de différence biochimique du prélèvement synovial.Médiane de l’inflammation des tissus mou (rafdiographie) inférieure dans groupe témoin /groupe traité semaine 8
Les résultats sont-ils cliniquement significatifs ?	Non
Les résultats ont-ils été évalués en aveugle ?	Non
Est-ce que les méthodes statistiques ont été décrites ?	Oui
Le niveau de signification statistique a-t-il été indiqué?	Oui p< 0,05
La taille de l’échantillon est-elle justifiée?	non
Une approbation éthique a-t-elle été obtenue ?	oui : the Washington State University Institu- tional Animal Care and Use Committee
Est-ce que les méthodes ont été décrites avec suffisamment de détail pour pouvoir les répliquer ?	Oui
Results
Est-ce que les données de base sont décrites adéquatement ?	Oui
Les chiffres s’additionnent-ils ?Tous les sujets sont-ils pris en compte?	Oui
La signification statistique (valeur p) a-t-elle été indiquée dans les résultats? Est-ce conforme aux méthodes? (Cela doit être indiqué dans la taille de l’échantillon ou le calcul de la puissance)	Pas pour tous les résultats, parfois uniquement signalement inférieur au risque alpha choisi.  Il n’y a pas de prise en compte de la multiplicité des résultats dépendants explorés. Une correction de Bonferroni ou équivalente aurait dû être appliquée pour adapter le risque alpha. Il faut toutefois reconnaître que c’est rarement fait car il s’agit d’une préoccupation assez récente dans la méthodologie des essais cliniques.
Des effets secondaires de l’intervention ont-ils été signalés, le cas échéant?	.sans objet
Quels sont les principaux résultats clés ?	Pas de différence significative cliniquement à 8 semaines entre les 2 bras de l’étude.Les quelques indicateurs significativement différents montrent à semaine 2 et 4 que l’état des animaux traités est moins bon que celui des animaux témoins. Attention toutefois à l’interprétation de p lorsqu’autant de paramètres sont mesurés : risque de p-hacking (pas de correction type bonferroni)
Discussion and conclusion
Que signifie le principal résultat ?	Pas de différence significative cliniquement à 8 semaines entre les 2 bras de l’étude
Est-ce que les résultats négatifs sont discutés ?Comment les résultats négatifs sont-ils interprétés ?	Oui Possible effet biologique du LED rouge utilisé comme “placebo” d’où un effet confondant. Protocole laser n’est pas le bon (flonguieur d’onde,, fréquence et durée d’application)Puissance statistique de l’essai insuffisante ( 2X6 sujets)
Est-ce que la discussion reflète les résultats ?	Oui
Interpretation
Quelle est l’implication clinique de cette étude ? Les sujets de l’étude sont-ils similaires à ceux du BET / les vôtres?	La conclusion c’est que le laser utilisezr selon le protocole de cette étude ne semble pas avoir de résultat bénéfique sur la récupération post-opératoire d’une chirurgie TPLO chez le chien.  Les sujets de l’étude couvrent partiellement le sujet du BET qui concrene la douleur arthrosique : ici douleur de l’arthrite post-chirurgoicale
General
Who funded this study?	Non précisé. Support de Erchonia Laser Healthcare through the Washington State University Comparative Orthopedic Research Labo- ratory.

Cette étude montre que le laser classe 2 à 630 nm n’ a pas d’effet significatif à 8 semaines chez les chiens opérés de TPLO. Elle montrerait un potentiel effet adverse à 2 et 4 semaines (attention p-hacking et design étude).

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Draper et al. LCA

DRAPER WE, SCHUBERT TA, CLEMMONS RM, MILES SA. Low-level laser therapy reduces time to ambulation in dogs after hemilaminectomy: a preliminary study. Journal of Small Animal Practice. 2012, 53(8):465‑469 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2012.01242.x

Introduction
Les objectifs sont-ils clairement énoncés?	Il est supposé que le traitement LLLT diminue le temps de mobilisation volontaire post chirurgie hernie discale.
Methods
La conception de l’étude est-elle adaptée aux objectifs?	Oui
Quelle population a été étudiée ?	Chiens hernie discale avec au minimum une impossibilité au déplacement volontaire (grade 3 ou moins du Score de Frankel Modifié (MFS)), atteints depuis moins de 5 j, T3-L3 myelopathie.18 chiens ont reçu standard of care17 chien standard of care + LLLT
Quel traitement a été étudié ?	Laser 830 nm post opératoire 1 minute en 3 zones (disque traité, le crânial et le caudal) 1/j/5j
Les traitements ont-ils été alloués aléatoirement ?Si oui comment la randomisation a-t-elle été effectuée?	non allocation à chaque groupe alternativement
Les groupes étaient-ils comparables avant l’intervention ?	Il semble mais pas analysé.
Est-ce que la personne qui administrait le traitement ignorait à quel bras de l’expérimentation il participait ?	non
Est-il clair quelles mesures ont été effectuées dans l’étude?	oui
Les mesures choisies sont-elles correctes ?Reflètent-ils (ou sont-ils étroitement liés) le résultat qui vous intéresse?	oui partiellement
Des méthodes validées établies précédemment ont-elles été utilisées pour effectuer les mesures?(e.g.  Glasgow pain score, International Units etc)	Oui Score de Frankel Modifié
Quels résultats ont été mesurés ?	La durée avant la reprise d’une ambulation volontaire.
Les résultats sont-ils cliniquement significatifs ?	Oui et non subjectifs
Les résultats ont-ils été évalués en aveugle ?	Non
Est-ce que les méthodes statistiques ont été décrites ?	Oui Multivariable cox pour analyse : poids, âge, durée des signes cliniques, MFS à la présentation, et bras d’étude. Avec calcul HR (IC95)
Le niveau de signification statistique a-t-il été indiqué?	oui p < 0,05
La taille de l’échantillon est-elle justifiée?	Non
Une approbation éthique a-t-elle été obtenue ?	oui the Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) and the Clinical Research Review Committee (CRRC) at the University of Florida
Est-ce que les méthodes ont été décrites avec suffisamment de détail pour pouvoir les répliquer ?	Oui
Results
Est-ce que les données de base sont décrites adéquatement ?	Oui
Les chiffres s’additionnent-ils ?Tous les sujets sont-ils pris en compte?	1 chien du groupe témoin  a été retiré de l’analyse stat car il n’a pas récupéré une ambulation volontaire
La signification statistique (valeur p) a-t-elle été indiquée dans les résultats? Est-ce conforme aux méthodes? (Cela doit être indiqué dans la taille de l’échantillon ou le calcul de la puissance)	Oui Oui
Des effets secondaires de l’intervention ont-ils été signalés, le cas échéant?	sans objet
Quels sont les principaux résultats clés ?	La durée de récupération d’une ambulation volontaire est significativement plus courte (3,5 versus 14j en moyenne) chez les chiens traités au laser et aucun des autres paramètres étudiés ne semblent avoir d’impact (âge, poids, durée des symptômes, MFS à l’admission)
Discussion and conclusion
Que signifie le principal résultat ?	Le laser serait efficace comme aide pour la récupération d’une ambulation plus précoce en post chirurgical d’une hernie discale (hémilamectomie)
Est-ce que les résultats négatifs sont discutés ?Comment les résultats négatifs sont-ils interprétés ?	sans objet
Est-ce que la discussion reflète les résultats ?	Oui
Interpretation
Quelle est l’implication clinique de cette étude ? Les sujets de l’étude sont-ils similaires à ceux du BET / les vôtres?	Biais de non randomisation empêche toute inférence. Le fait que l’essai ne soit pas aveugle ainsi que l’absence de traitement leurre est moins grave car le résultat observé est objectif. Très partiellement on peut considérer que la reprise d’une ambulation volontaire correspond aussi à une diminution de la douleur et on peut assumer qu’ici une partie de la douleur est due à l’arthrite intervertébrale.
General
Who funded this study?	L’unité laser a été prêtée par l’entreprise THOR Photomedecine

Cette étude n’aborde pas vraiment le sujet de la douleur arthrosique du chien en définitive même si on peut considérer un lien à la marge. Quoi qu’il en soit, elle présente de gros biais méthodologiques qui, de toute façon,  ne permettent pas l’inférence de cette étude à la population générale : non aveugle et surtout non randomisée.

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Bennaim et al. LCA

BENNAIM M, PORATO M, JARLETON A, HAMON M, CARROLL JD, GOMMEREN K, et al. Preliminary evaluation of the effects of photobiomodulation therapy and physical rehabilitation on early postoperative recovery of dogs undergoing hemilaminectomy for treatment of thoracolumbar intervertebral disk disease. Am. J. Vet. Res.2017, 78(2):195‑206. DOI: 10.2460/ajvr.78.2.195

Introduction
Les objectifs sont-ils clairement énoncés?	Oui récupération post opératoire plus rapide chez les individus du groupe traités laser / leurre. Besoin en antalgiques opioïdes pendant plus longtemps dans le groupe à ré éducation physique (physio) / laser-leurre
Methods
La conception de l’étude est-elle adaptée aux objectifs?	Oui sauf peut-être le délai de 10j pour stopper l’analyse Kaplan Meier sachant que la moyenne des chiens non traité laser par Drapper était de 14j et de 3,5j pour le bras laser.
Quelle population a été étudiée ?	3 groupes de chien avec un MFS = ou > à 3, symptômes > 5j, hernie discale et accord propriétaires 1 groupe traitement (n= 12) laser 810 nm 3 sites: opéré et segments antérieur et postérieur, => même protocole que Drapper et al.1 groupe traitement (n=11) leurre et rééducation physique (3 phases de rééducation : A = froid + mobilisations, B = idem + exercices debout assistés + hydrothérapie + électrostimulations, , C = idem + ajout de charges. 1 traitement leurre (n=11)
Quel traitement a été étudié ?	Traitement au laser
Les traitements ont-ils été alloués aléatoirement ?Si oui comment la randomisation a-t-elle été effectuée?	Oui randomisation par blocs générée par ordinateur (procédure exacte non décrite)
Les groupes étaient-ils comparables avant l’intervention ?	Oui toutefois tendance pour ce qui concerne le disque vertébral concerné (p=0,06) et ainsi que la proportion de chien avec atteinte lésionnelle des motoneurone supérieurs (p=0,06) détails non montrés dans l’article
Est-ce que la personne qui administrait le traitement ignorait à quel bras de l’expérimentation il participait ?	Oui pour le laser. Non pour la physiothérapie mais les propriétaires et les évaluateurs oui.
Est-il clair quelles mesures ont été effectuées dans l’étude?	Oui
Les mesures choisies sont-elles correctes ?Reflètent-ils (ou sont-ils étroitement liés) le résultat qui vous intéresse?	Oui Partiellement pour la question clinique la douleur n’est abordée que par le biais de l’administration des opioïdes.
Des méthodes validées établies précédemment ont-elles été utilisées pour effectuer les mesures?(e.g.  Glasgow pain score, International Units etc)	MFS = Modified Frankel Score pour l’inclusion mais ensuite score de récupération fonctionnelle “maison” : A : paraplegique et  incapable de supporter son poids B :capable de supporter son poids avec de l’aide C : mouvement volontaire d’un membre pelvien (mobilisation de plus de 1 articulation) D : ambulatoire, capable de marcher 3 pas sans assistance (MFS 1 ou 2)
Quels résultats ont été mesurés ?	Score de récupération, durée de l’amélioration clinique, durée d’administration des opioïdes. Age, poids, sexe, race, MFS à l’admission, expérience du praticien, les chiens ont-ils reçus stéroïdes avant admission, ont-ils eu une myelographie, ont-ils eu une fenestration,  le disque vertébral concerné.
Les résultats sont-ils cliniquement significatifs ?	Oui
Les résultats ont-ils été évalués en aveugle ?	Oui
Est-ce que les méthodes statistiques ont été décrites ?	Oui
Le niveau de signification statistique a-t-il été indiqué?	oui
La taille de l’échantillon est-elle justifiée?	Il est justifié de ne pas avoir fixé la taille de l’échantillon en considérant cette étude comme une étude préliminaire.
Une approbation éthique a-t-elle été obtenue ?	Oui : Institutional Animal Care and Use Ethics Committee of the University of Liège (reference No. 1413),
Est-ce que les méthodes ont été décrites avec suffisamment de détail pour pouvoir les répliquer ?	Oui
Results
Est-ce que les données de base sont décrites adéquatement ?	Oui
Les chiffres s’additionnent-ils ?Tous les sujets sont-ils pris en compte?	Attrition de 2 chiens euthanasiés 1 dans bras laser l’autre dans bras leurre seul. Oui
La signification statistique (valeur p) a-t-elle été indiquée dans les résultats? Est-ce conforme aux méthodes? (Cela doit être indiqué dans la taille de l’échantillon ou le calcul de la puissance)	Oui Oui
Des effets secondaires de l’intervention ont-ils été signalés, le cas échéant?	Oui 2 euthanasie pour myelomalacie et signe digestifs modéré à faible dans tous les groupes.
Quels sont les principaux résultats clés ?	Pas d’effet statistiquement significatif du tt laser. Expérience du chirurgien et score MFS associé au recouvrement moteur à 10j. Pas de différence statistiquement significatives entre les groupe concernant la durée d’administration des opioïdes
Discussion and conclusion
Que signifie le principal résultat ?	Pas d’effet de la photobiomodulation sur le temps de récupération post-chirurgicale
Est-ce que les résultats négatifs sont discutés ?Comment les résultats négatifs sont-ils interprétés ?	Oui manque de puissance de l’essai, critère d’inclusion permettant des formes sévères, courte durée d’évaluation.
Est-ce que la discussion reflète les résultats ?	Oui
Interpretation
Quelle est l’implication clinique de cette étude ? Les sujets de l’étude sont-ils similaires à ceux du BET / les vôtres?	Le laser à 810 nm appliqué 6 fois en post-chirurgical sur une hémilaminectomie ne semble pas avoir de bénéfices non mais on aborde la douleur sous l’évaluation de la durée nécessaire à l’utilisation des opioïdes : ici pas d’effet du laser
General
Who funded this study?	Fondation Camille Hella. Les unité laser et leurre ont été fournies par THOR Photomedicine Ltd

Cette étude ne montre pas d’intérêt à l’utilisation du laser 810 nm pour la récupération post-opératoire des chiens hernies discales. Il ne semble pas avoir d’impact sur la gestion de la douleur.

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Barale et al. LCA

BARALE L, MONTICELLI P, RAVIOLA M, ADAMI C. Preliminary clinical experience of low-level laser therapy for the treatment of canine osteoarthritis-associated pain: A retrospective investigation on 17 dogs. Open Vet J. 2020, 10(1):116‑119. DOI: 10.4314/ovj.v10i1.16

Il s’agit d’une étude de série de cas présentée comme rétrospective mais à la lecture de l’article, nous sommes dans un cadre prospectif. Ces études possèdent plusieurs biais méthodologiques dont il faut tenir compte, le principal étant un biais de sélection. De plus, dans cet article il n’y a pas de groupe comparateur. Les scores cliniques de chaque semaine sont comparés aux scores avant traitement.

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Crédits image : Image par Mirko Sajkov de Pixabay