{"id":866,"date":"2019-09-16T14:02:49","date_gmt":"2019-09-16T12:02:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/?p=866"},"modified":"2022-07-20T23:15:07","modified_gmt":"2022-07-20T21:15:07","slug":"le-niveau-de-preuve-des-publications-divers-degres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/2019\/09\/16\/le-niveau-de-preuve-des-publications-divers-degres\/","title":{"rendered":"Le niveau de preuve des publications : divers degr\u00e9s."},"content":{"rendered":"\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Dans les articles sur <a href=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/2019\/04\/28\/cest-quoi-un-petit-p\/\">la p-valeur<\/a> et sur <a href=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/2019\/05\/14\/inversion-de-lhypothese-nulle\/\">l&rsquo;inversion de l&rsquo;hypoth\u00e8se nulle<\/a>, nous avons \u00e9voqu\u00e9 la notion de niveau de preuve ou de qualit\u00e9 de la preuve. En effet, toutes les \u00e9tudes ne se valent pas. <\/p>\n\n\n\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Mise \u00e0 jour le 26\/03\/2021<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Il existe une gradation du niveau de preuve g\u00e9n\u00e9ralement repr\u00e9sent\u00e9e sous forme de pyramide ou d&rsquo;une \u00e9chelle verticale. Les images 1 et 2 montrent de telles repr\u00e9sentations graphiques.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"670\" height=\"956\" src=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/image.png\" alt=\"Pyramide niveau de preuve\" class=\"wp-image-1403\" srcset=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/image.png 670w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/image-210x300.png 210w\" sizes=\"(max-width: 670px) 100vw, 670px\" \/><figcaption>Image 1 : Exemple de pyramide g\u00e9n\u00e9raliste <a href=\"https:\/\/www.pseudo-sciences.org\/La-qualite-de-la-preuve-en-medecine\">issue du site de l&rsquo;AFIS.<\/a><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"286\" src=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/Capture-d\u00e9cran-2019-08-31-23.52.06-1024x286.png\" alt=\"\u00e9chelle niveau de preuve\" class=\"wp-image-1402\" srcset=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/Capture-d\u00e9cran-2019-08-31-23.52.06-1024x286.png 1024w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/Capture-d\u00e9cran-2019-08-31-23.52.06-300x84.png 300w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/Capture-d\u00e9cran-2019-08-31-23.52.06-768x215.png 768w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/Capture-d\u00e9cran-2019-08-31-23.52.06-1536x429.png 1536w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/Capture-d\u00e9cran-2019-08-31-23.52.06.png 1546w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption>Image 2 : L&rsquo;\u00e9chelle propos\u00e9e par le <a href=\"https:\/\/knowledge.rcvs.org.uk\/evidence-based-veterinary-medicine\/ebvm-toolkit\/\">RCVS sur son site consacr\u00e9 \u00e0 l&rsquo;EBVM<\/a>.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">L&rsquo;\u00e9chelle du Royal College of Veterinary Surgeons (image 2) repr\u00e9sente assez bien les diff\u00e9rents types de \u00ab preuves \u00bb (<em>evidence<\/em> en anglais) qu&rsquo;on peut rencontrer en m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire. <\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"528\" src=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Pyramide-6S-des-preuves-1024x528.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-2572\" srcset=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Pyramide-6S-des-preuves-1024x528.jpg 1024w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Pyramide-6S-des-preuves-300x155.jpg 300w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Pyramide-6S-des-preuves-768x396.jpg 768w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Pyramide-6S-des-preuves-1536x792.jpg 1536w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Pyramide-6S-des-preuves.jpg 1920w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption>Image 3 : \u00e9chelle des preuves d\u2019apr\u00e8s Fricke (4).<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Fricke replace la pyramides des \u00e9tudes dans le cadre plus large des ressources de connaissances v\u00e9t\u00e9rinaires.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Les \u00e9tudes \u00e0 fort niveau de preuve.<\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">Les essais cliniques<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Les \u00e9tudes les plus robustes sont les \u00e9tudes dites randomis\u00e9es, contr\u00f4l\u00e9es et en double aveugle (RCDA). <\/p>\n\n\n\n<ul class=\"justification_texte wp-block-list\"><li>Contr\u00f4l\u00e9es : le protocole de l&rsquo;\u00e9tude pr\u00e9voit au moins un groupe contr\u00f4le qu&rsquo;il soit positif ou n\u00e9gatif. Par exemple, lors d&rsquo;un essai sur un m\u00e9dicament, un groupe contr\u00f4le n\u00e9gatif sera un groupe recevant un placebo. Les animaux d\u2019un groupe contr\u00f4le positif recevront, eux,&nbsp; un m\u00e9dicament connu utilis\u00e9 dans l\u2019indication test\u00e9e. Les tests statistiques d\u00e9pendront de la nature de ces groupes contr\u00f4les. Dans un cas, les tests montrent l&rsquo;efficacit\u00e9 propre d&rsquo;un traitement \u00ab dans l&rsquo;absolu \u00bb car compar\u00e9 \u00e0 un placebo. Dans le cas d\u2019un groupe contr\u00f4le positif, les tests effectu\u00e9s sont souvent des tests de non inf\u00e9riorit\u00e9 car montrer une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure d\u2019un m\u00e9dicament A par rapport \u00e0 un m\u00e9dicament B demande une puissance statistique tr\u00e8s importante.<\/li><li>En double aveugle :&nbsp;le protocole de l\u2019\u00e9tude pr\u00e9voit que les propri\u00e9taires des animaux inclus dans l\u2019\u00e9tude ne savent pas \u00e0 quel groupe ils appartiennent et les exp\u00e9rimentateurs ne le savent pas non plus. Ainsi ni les sujets ni les exp\u00e9rimentateurs ne risquent d&rsquo;\u00eatre influenc\u00e9s par les diff\u00e9rents biais cognitifs in\u00e9vitables dans le cas contraire.<\/li><li>Randomis\u00e9es : l&rsquo;appartenance \u00e0 un groupe de chaque sujet est d\u00e9termin\u00e9e par le hasard. Cela garantit que les diff\u00e9rents groupes repr\u00e9sentent des populations \u00ab&nbsp;identiques \u00bb en tout point sauf sur l&rsquo;objet de l&rsquo;\u00e9tude.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Il est important que la taille de chaque groupe soit calcul\u00e9e avant l&rsquo;exp\u00e9rimentation en fonction de la puissance statistique souhait\u00e9e. Pour augmenter la puissance statistique de l&rsquo;\u00e9tude, il suffit g\u00e9n\u00e9ralement d&rsquo;augmenter la taille de l&rsquo;\u00e9chantillon. Dans ce cas, en plus du probl\u00e8me de co\u00fbt li\u00e9 \u00e0 l&rsquo;augmentation de la taille de la population, se pose un probl\u00e8me plus d\u00e9licat : le test peut mettre en \u00e9vidence une diff\u00e9rence statistiquement significative mais correspondant \u00e0 une r\u00e9alit\u00e9 biologique intangible. Nous verrons dans un autre article comment par inf\u00e9rence, il est possible de d\u00e9terminer l&rsquo;int\u00e9r\u00eat ou non des r\u00e9sultats bruts. Enfin il faut \u00eatre prudent lorsque le nombre de sujets n&rsquo;est pas fix\u00e9 au d\u00e9but de l&rsquo;\u00e9tude car il est possible de fausser le r\u00e9sultat en d\u00e9cidant d&rsquo;arr\u00eater l&rsquo;exp\u00e9rimentation lorsque le r\u00e9sultat des calculs est conforme \u00e0 ceux souhait\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Ce n&rsquo;est que si toutes ces conditions sont remplies qu&rsquo;on peut affirmer que les corr\u00e9lations observ\u00e9es sont des liens de cause \u00e0 effet.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Limites<\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"justification_texte wp-block-list\"><li>Prix : ces \u00e9tudes co\u00fbtent tr\u00e8s cher. C\u2019est pourquoi beaucoup d\u2019entre elles sont financ\u00e9es par des laboratoires pharmaceutiques. La qualit\u00e9 de ces \u00e9tudes n\u2019est pas \u00e0 remettre en cause \u00e0 priori mais se pose le probl\u00e8me des biais de publication, qui consiste \u00e0 ne publier que les \u00e9tudes dont les r\u00e9sultats arrangent les auteurs ou les commanditaires.  Par cons\u00e9quent, ces \u00e9tudes financ\u00e9es par les laboratoires doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme des preuves d\u00e9grad\u00e9es \u00e0 priori. C\u2019est aussi la raison pour laquelle il y en a peu en m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire. Par exemple en 2010, Alrt <em>et al<\/em> ont r\u00e9pertori\u00e9 287 publications traitant de la reproduction canine et seulement 8 \u00e9taient des \u00e9tudes randomis\u00e9es en double aveugle ! (1) Le march\u00e9 v\u00e9t\u00e9rinaire est un petit march\u00e9 en terme de volume financier. Par cons\u00e9quent, il attire peu les investissements mis \u00e0 part dans certains domaines g\u00e9n\u00e9ralement motiv\u00e9s par la soci\u00e9t\u00e9 (Sant\u00e9 publique, bien \u00eatre animal, etc).<\/li><li>M\u00e9thodologie tr\u00e8s stricte : par exemple, si lors d\u2019un essai, pour rendre aveugle, on donne des flacons \u00e9tiquet\u00e9s A et des flacons \u00e9tiquet\u00e9s B \u00e0 l\u2019exp\u00e9rimentateur en lui donnant une s\u00e9quence d\u2019attribution al\u00e9atoire, les conditions de double aveugle ne sont pas respect\u00e9es car m\u00eame si l\u2019exp\u00e9rimentateur ne sait pas \u00e0 quoi correspondent A et B, il va n\u00e9cessairement conna\u00eetre les deux groupes. (Ici la bonne m\u00e9thode serait de distribuer les flacons \u00e9tiquet\u00e9s 1,2,3,\u2026n : ainsi la s\u00e9quence est d\u00e9finie \u00e0 l\u2019avance et l\u2019exp\u00e9rimentateur ne peut pas savoir si un flacon correspond \u00e0 un groupe ou \u00e0 un autre.)<\/li><li>Bonne compr\u00e9hension des statistiques. <\/li><\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">Les enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques prospectives.<\/h3>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Principe<\/h4>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Dans certaines situations, il n&rsquo;est pas possible de r\u00e9aliser des exp\u00e9riences contr\u00f4l\u00e9es pour diff\u00e9rentes raisons : \u00e9thiques,  pratiques, etc. Dans ce cas, lorsqu&rsquo;on souhaite un niveau de preuve suffisant, il est pr\u00e9conis\u00e9 de r\u00e9aliser des \u00e9tudes de cohortes. Les <a href=\"https:\/\/www.google.fr\/url?sa=t&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=web&amp;cd=3&amp;ved=2ahUKEwiR1Yv_na_kAhVIhxoKHV7QB3YQFjACegQIAxAC&amp;url=https%3A%2F%2Fwww.hcsp.fr%2FExplore.cgi%2FTelecharger%3FNomFichier%3Dad781418.pdf&amp;usg=AOvVaw2bn_fSFT7qgem6SCYnDAEx\">enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques prospectives<\/a> sur de grandes cohortes poss\u00e8dent un bon niveau de preuve.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Une cohorte, c\u2019est une unit\u00e9 \u00e9pid\u00e9miologique. C\u2019est un ensemble de sujets, d\u2019animaux dans le cas qui nous concerne, qui forment une population homog\u00e8ne sur certains crit\u00e8res d\u00e9finis. Ces animaux seront suivis dans le temps. Prenons l\u2019exemple de chercheurs voulant \u00e9tudier l\u2019impact des blessures et des maladies sur l&rsquo;entra\u00eenement des jeunes purs-sangs. Pour cela, ils vont suivre un groupe de jeunes purs-sangs de 2 et 3 ans \u00e0 l&rsquo;entra\u00eenement : les animaux recrut\u00e9s forment une cohorte et tous les \u00e9v\u00e9nements de sant\u00e9 seront not\u00e9s ainsi que leurs impacts sur le programme d&rsquo;entra\u00eenement pendant un an. (3) La cohorte est donc une unit\u00e9 statistique voire \u00e9pid\u00e9miologique.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Dans ces \u00e9tudes, il faut distinguer deux cas de figure :<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"justification_texte wp-block-list\"><li>Les cohortes de malades : une population atteinte d&rsquo;une maladie est recrut\u00e9e pour un suivi longitudinal afin d&rsquo;\u00e9tudier l&rsquo;\u00e9volution de la maladie ou les effets dans le temps d&rsquo;un protocole th\u00e9rapeutique. On est ici dans une approche purement biom\u00e9dicale, toutefois il peut y avoir un apport compl\u00e9mentaire des sciences sociales. Ces cohortes repr\u00e9sentent quelques centaines \u00e0 quelques milliers de patients qui seront suivis de tr\u00e8s pr\u00e8s pendant une dur\u00e9e donn\u00e9e ou ind\u00e9termin\u00e9e selon le <em>design<\/em> de l&rsquo;\u00e9tude.<\/li><li>Les cohortes de population : l&rsquo;objet de ces enqu\u00eates, c&rsquo;est d&rsquo;\u00e9tudier les causes de maladies souvent multifactorielles. Les populations recrut\u00e9es sont importantes. Au d\u00e9part sont recrut\u00e9s des sujets indemnes de la ou des maladies \u00e9tudi\u00e9es. Ces enqu\u00eates co\u00fbtant tr\u00e8s cher et impliquant beaucoup de sujets, une m\u00eame cohorte est souvent utilis\u00e9e pour plusieurs maladies. Les sujets inclus subissent de mani\u00e8re prospective un questionnaire portant sur de nombreux aspects de leur vie sociale, environnementale, leurs us et coutumes, et un certain nombre de tests m\u00e9dicaux et biologiques. Ils sont suivis ensuite sur la dur\u00e9e et tous les \u00e9v\u00e9nements m\u00e9dicaux comme les \u00e9ventuelles modifications dans la vie des sujets, sont not\u00e9s .<\/li><\/ul>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Limites <\/h4>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">La premi\u00e8re limite est que lorsque la maladie \u00e9tudi\u00e9e est rare ou que l&rsquo;influence du facteur de risque est faible, alors pour mettre en \u00e9vidence des \u00ab effets \u00bb avec une pr\u00e9cision suffisante, il faut des cohortes de taille \u00e9norme, jusqu&rsquo;\u00e0 plusieurs millions de sujets, ce qui n&rsquo;est pas possible. Ces \u00e9tudes ne sont donc pas faites pour \u00e9tudier les effets trop faibles.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Ces \u00e9tudes contiennent aussi tr\u00e8s souvent certains biais tr\u00e8s difficiles \u00e0 \u00e9viter :<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Biais de s\u00e9lection<\/li><li>Biais d&rsquo;attrition<\/li><li>Donn\u00e9es r\u00e9p\u00e9t\u00e9es et donn\u00e9es manquantes<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">De plus se pose la difficult\u00e9 de d\u00e9tection des pathologies incidentes et de la caract\u00e9risation du ph\u00e9nom\u00e8ne \u00e0 \u00e9tudier : quels seront les sympt\u00f4mes pris en consid\u00e9ration \u00e0 la fois pour caract\u00e9riser la maladie ou pour l\u2019exclure ainsi que ceux qui serviront de marqueur d\u2019\u00e9volution. En clair, quels crit\u00e8res d\u2019inclusion et d\u2019exclusion sont pertinents et selon quelles combinaisons ? Prenons l\u2019exemple d\u2019un suivi longitudinal post vaccination contre <em>Mannheimia haemolytica<\/em> chez des veaux. Que va-t-on consid\u00e9rer comme \u00e9chec de vaccination : des animaux qui ont une hyperthermie persistante de plus de 48h ? Une toux ? Un jetage ? Muqueux ou muco-purulent ? Un pr\u00e9l\u00e8vement par Aspiration Trans-Trach\u00e9ale ou par \u00e9couvillonnage nasal ? Avec isolement des pathog\u00e8nes ou juste recherche de <em>M. haemolytica<\/em> ? Du choix des crit\u00e8res retenus d\u00e9pendra une partie des r\u00e9sultats.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">On ne peut, de plus, se reposer sur les d\u00e9clarations des sujets car ils peuvent, par exemple, ne pas d\u00e9tecter la pathologie, ou en d\u00e9tectant la maladie s\u2019exclure eux-m\u00eame des \u00e9tudes. On doit recourir au diagnostic mais celui-ci \u00e9tant imparfait, on passe \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la maladie dans certains cas.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Corr\u00e9lation n&rsquo;est pas causalit\u00e9 ?<\/h4>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Cette affirmation est tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9ralement vraie. Ainsi les \u00e9tudes observationnelles ne permettent pas la plupart du temps d&rsquo;aller plus loin qu&rsquo;une observation de la corr\u00e9lation entre un \u00e9l\u00e9ment consid\u00e9r\u00e9 comme facteur de risque et un ph\u00e9nom\u00e8ne pathologique. Toutefois lors d&rsquo;\u00e9tudes observationnelles bien men\u00e9es, il est possible de consid\u00e9rer que la corr\u00e9lation montre un lien de causalit\u00e9. Nous verrons dans un prochain article quels sont les crit\u00e8res utilis\u00e9s pour cela.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Les \u00e9tudes \u00e0 niveau de preuve moyen.<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Les essais cas-t\u00e9moin (case control study), lorsque la m\u00e9thodologie est respect\u00e9e, apportent des preuves int\u00e9ressantes bien que moins robustes que les essais randomis\u00e9s et les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques de cohorte. Ces \u00e9tudes comparent des animaux ayant, par exemple, une maladie (les cas) et des animaux indemnes (les t\u00e9moins). Ces derniers sont en proportion de 1 \u00e0 4 par rapport aux cas, en fonction des outils statistiques qu\u2019il est pr\u00e9vu d\u2019utiliser. On recherche ensuite dans l\u2019histoire des animaux, les \u00e9l\u00e9ments qui peuvent avoir eu un impact sur la maladie (recherche de facteurs de risque g\u00e9n\u00e9ralement). Ce sont donc des \u00e9tudes r\u00e9trospectives.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Ces essais sont utiles pour explorer des maladies plut\u00f4t rares, ou pour r\u00e9aliser des \u00e9tudes exploratoires. Elles pr\u00e9sentent aussi l\u2019avantage d\u2019\u00eatre moins on\u00e9reuses que les \u00e9tudes de fort niveau de preuve.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Les \u00e9tudes \u00e0 niveau de preuve m\u00e9diocre.<\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">\u00c9tudes \u00e0 protocole d\u00e9grad\u00e9<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">D\u00e8s qu&rsquo;on retire un \u00e9l\u00e9ment du protocole d&rsquo;essai clinique &#8211; la randomisation, le double aveugle, le groupe contr\u00f4le &#8211; on d\u00e9grade sa qualit\u00e9. Il n&rsquo;est parfois pas possible d&rsquo;avoir un protocole totalement rigoureux. Ces \u00e9tudes d\u00e9grad\u00e9es ont donc forc\u00e9ment un niveau de preuve plus faible que les \u00e9tudes RCDA. Comme il est difficile voire impossible de quantifier les biais introduits, ces \u00e9tudes sont d&rsquo;un niveau de preuve tr\u00e8s m\u00e9diocre.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">\u00c9tudes r\u00e9trospectives<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">De m\u00eame, contrairement aux \u00e9tudes de cohortes prospectives, les \u00e9tudes r\u00e9trospectives ont une valeur de preuve faible. Ces \u00e9tudes sont utiles lors d&rsquo;\u00e9tudes exploratoires ou \u00e9ventuellement pour valider un mod\u00e8le montr\u00e9 par prospective.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">Les s\u00e9ries de cas et \u00ab\u00a0case report\u00a0\u00bb<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">La description de cas cliniques isol\u00e9s ou d&rsquo;un ensemble de cas pr\u00e9sente un tr\u00e8s faible niveau de preuve. En effet, il n&rsquo;y a aucun point de comparaison par des groupes contr\u00f4les. Ces \u00e9tudes concernent un faible nombre de cas,  il est donc tr\u00e8s hasardeux de vouloir tirer des conclusions solides \u00e0 partir de tels \u00e9l\u00e9ments. Ces preuves sont toutefois int\u00e9ressantes lors d&rsquo;\u00e9tudes pr\u00e9liminaires ou pour mettre en \u00e9vidence des \u00e9l\u00e9ments discordants par rapport \u00e0 l&rsquo;\u00e9tat de l&rsquo;art connu \u00e0 un instant T. Par exemple elles permettent d&rsquo;alerter les praticiens lors d&rsquo;\u00e9mergence d&rsquo;une nouvelle maladie ou lors de d\u00e9tection d&rsquo;effets secondaires rares. <\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Les publications \u00e0 tr\u00e8s haut niveau de preuve<\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">Les m\u00e9ta-analyses <\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Il faut se souvenir, comme on l&rsquo;a d\u00e9j\u00e0 dit, qu&rsquo;une seule \u00e9tude m\u00eame bien r\u00e9alis\u00e9e ne signifie rien. Celle-ci doit \u00eatre au minimum reproduite et, mieux, r\u00e9pliqu\u00e9e par une ou plusieurs \u00e9quipes ind\u00e9pendantes. En effet, souvenez-vous de ce que nous disions dans l&rsquo;article sur la p-valeur. Il est tout \u00e0 fait possible m\u00eame avec une \u00e9tude bien men\u00e9e de trouver un r\u00e9sultat statistiquement significatif qui est faux pour de simples raisons math\u00e9matiques. C&rsquo;est donc la r\u00e9p\u00e9tition de l&rsquo;obtention d&rsquo;un r\u00e9sultat donn\u00e9 qui va assurer sa validit\u00e9 (jusqu&rsquo;\u00e0 preuve du contraire).<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Certaines \u00e9tudes consistent \u00e0 compiler les essais cliniques sur un sujet et d&rsquo;en agr\u00e9ger les r\u00e9sultats : ce sont les m\u00e9ta-analyses. Celles-ci reposent sur une m\u00e9thodologie rigoureuse. Elles permettent de d\u00e9gager des conclusions plus robustes car agr\u00e9ger les r\u00e9sultats revient \u00e0 augmenter la puissance des tests. Malheureusement elles ne sont pas toujours possibles du fait de la disparit\u00e9 des protocoles d&rsquo;\u00e9tude, ou le faible nombre de celles-ci.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Par exemple, il existe des m\u00e9ta-analyses sur le traitement des plaies qui repose sur des \u00e9tudes r\u00e9trospectives donc \u00e0 faible valeur individuellement mais la compilation sous forme de m\u00e9ta-analyse donne une valeur de preuve relativement forte.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">Les revues syst\u00e9matiques<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Parfois appel\u00e9es synth\u00e8ses m\u00e9thodiques, les revues syst\u00e9matiques ne doivent pas \u00eatre confondues avec les revues narratives. Elles r\u00e9pondent \u00e0 une m\u00e9thodologie pr\u00e9cise illustr\u00e9e dans l&rsquo;image 3. <\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"668\" height=\"852\" src=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Revue_syst\u00e9matique.png\" alt=\"m\u00e9thodologie des revues syst\u00e9matiques\" class=\"wp-image-1455\" srcset=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Revue_syst\u00e9matique.png 668w, https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/wp-content\/uploads\/2019\/09\/Revue_syst\u00e9matique-235x300.png 235w\" sizes=\"(max-width: 668px) 100vw, 668px\" \/><figcaption>Image 3 : m\u00e9thodologie des revues syst\u00e9matiques <a href=\"https:\/\/fr.wikipedia.org\/wiki\/Revue_syst\u00e9matique\">(wikip\u00e9dia<\/a>)<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Elles prennent en consid\u00e9ration toutes les \u00e9tudes \u00e0 niveau de preuve suffisant (fix\u00e9 au d\u00e9part dans le protocole de la revue). Les r\u00e9sultats ne sont pas agr\u00e9g\u00e9s mais les \u00e9tudes sont compar\u00e9es entre elles afin de d\u00e9gager des conclusions les plus robustes possible.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Ces publications sont longues et ardues \u00e0 lire. Il s\u2019est donc d\u00e9velopp\u00e9 une litt\u00e9rature sp\u00e9cifique de critique et r\u00e9sum\u00e9 des revues syst\u00e9matiques : les<em> Critically Appraised Topic<\/em>s (CATs). Celles-ci devraient \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9es par les praticiens v\u00e9t\u00e9rinaires en particulier en m\u00e9decine bovine, d\u2019apr\u00e8s Buczinski et Vanderweerd (2).<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Il ne faut pas confondre les revues syst\u00e9matiques qui prennent en compte toutes les publications donn\u00e9es sur un sujet en fonction d&rsquo;un certain nombre de crit\u00e8res d\u00e9finis, avec les revues narratives. Ces derni\u00e8res sont des articles qui traitent d&rsquo;un sujet en se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 un certain nombre de publications, souvent en suivant l&rsquo;exp\u00e9rience et l&rsquo;expertise de l&rsquo;auteur de la revue. Elles contiennent donc n\u00e9cessairement plus de biais que les revues syst\u00e9matiques.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"has-text-align-center wp-block-heading\">Le consensus m\u00e9dical<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Peu nombreuses en m\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire, les conf\u00e9rences de consensus et les \u00ab recommandations pour la pratique clinique \u00bb, deux m\u00e9thodologies tr\u00e8s proches, ne correspondent pas vraiment \u00e0 des niveaux de preuve. Toutefois les \u00e9crits qu&rsquo;elles produisent sont les guides les plus robustes \u00e0 un instant T pour la pratique m\u00e9dicale. La m\u00e9thodologie est rigoureuse : un promoteur initie la conf\u00e9rence, il convoque un comit\u00e9 organisateur ind\u00e9pendant qui va pr\u00e9parer la conf\u00e9rence, celui-ci convoque des experts, un \u00ab public \u00bb et un jury. Le groupe d&rsquo;experts va r\u00e9pondre de mani\u00e8re argument\u00e9e aux questions de la conf\u00e9rence. Le \u00ab public \u00bb est aussi convi\u00e9 \u00e0 s&rsquo;exprimer.  Ensuite, le jury va d\u00e9lib\u00e9rer \u00e0 huis clos pour produire un texte court qui sera la synth\u00e8se de la conf\u00e9rence. Un texte long qui reprendra l&rsquo;ensemble des \u00e9l\u00e9ments pr\u00e9sent\u00e9s par les experts et le public est aussi produit la plupart du temps. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Par souci de transparence, le promoteur sera cit\u00e9 tout au long de la proc\u00e9dure. Ainsi le laboratoire Pfizer et la Soci\u00e9t\u00e9 Fran\u00e7aise de Buiatrie, promoteurs de la conf\u00e9rence de consensus \u00ab l&rsquo;antibioth\u00e9rapie chez les bovins \u00bb en mai 2002, sont cit\u00e9s sur l&rsquo;ensemble des documents produits. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Les consensus et les RPC ne sont pas des guides opposables d&rsquo;un point de vue juridique. Toutefois en m\u00e9decine humaine, ils servent de base \u00e0 la r\u00e9daction des r\u00e9f\u00e9rences m\u00e9dicales opposables.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Quelques sp\u00e9cificit\u00e9s du monde v\u00e9t\u00e9rinaire<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">La litt\u00e9rature facilement accessible aux v\u00e9t\u00e9rinaires praticiens est surtout constitu\u00e9e par des revues qui recueillent des cas cliniques ou des articles de revue narratifs. Quelle que soit la qualit\u00e9 de ces revues, les praticiens n&rsquo;ont donc en acc\u00e8s facile que des publications \u00e0 faible valeur de preuve. <\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Les indices<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Comme vu dans l&rsquo;article <a href=\"https:\/\/www.zeterinaires.fr\/nofakemed\/2019\/04\/23\/preuve-ou-indice\/\">\u00ab Preuve ou indice \u00bb<\/a>, les t\u00e9moignages n&rsquo;ont pas valeur de preuve. Cela inclut les avis d&rsquo;expert et les articles d&rsquo;opinion qu&rsquo;on retrouve beaucoup dans la presse v\u00e9t\u00e9rinaire et aussi en compl\u00e9ment des revues narratives et des cas cliniques dans les revues professionnelles. C&rsquo;est ce qui est repr\u00e9sent\u00e9 dans l&rsquo;image 1, dans la partie basse en dessous de la pyramide. Toutefois on peut temp\u00e9rer cet avis concernant les synth\u00e8ses narratives. \u00c0 condition que la question clinique pose peu de probl\u00e8me (donc hors nouveaut\u00e9, pol\u00e9mique, etc) et \u00e0 condition que la synth\u00e8se soit publi\u00e9e dans une revue de qualit\u00e9 alors ces \u00e9crits refl\u00e8tent le plus souvent l\u2019\u00e9tat de l\u2019art et sont de plus de bonnes sources de bibliographie. On peut donc souvent se contenter de celles-ci dans de nombreuses situations. Elles restent malgr\u00e9 tout insuffisantes dans le cadre d\u2019une recherche exhaustive de la preuve lorsque celle-ci s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><em>ONE MORE THING<\/em> !<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Plus le niveau de preuve est \u00e9lev\u00e9 plus la preuve est \u00ab vraie \u00bb ? Et bien non. Tout cet article s&rsquo;est content\u00e9 de pr\u00e9senter les diff\u00e9rents niveaux de preuve selon le \u00ab design \u00bb de l&rsquo;\u00e9tude. Mais une \u00e9tude tr\u00e8s bien men\u00e9e peut parfaitement aboutir \u00e0 une conclusion fausse : si la question initiale pos\u00e9e n&rsquo;est pas la bonne, si la taille d&rsquo;effet est faible et donc que le r\u00e9sultat statistiquement significatif ne correspond en fait \u00e0 aucune r\u00e9alit\u00e9 clinique&#8230;<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">Toutefois plus le niveau de preuve est \u00e9lev\u00e9, plus on peut avoir confiance dans la qualit\u00e9 de cette preuve.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"justification_texte wp-block-paragraph\">De plus il ne faut pas prendre l\u2019\u00e9chelle comme une valeur trop rigide. En effet selon la question pos\u00e9e certains types d\u2019\u00e9tudes r\u00e9pondront mieux \u00e0 la question que d\u2019autre. Par exemple pour d\u00e9terminer l\u2019efficacit\u00e9 de la vaccination vis \u00e0 vis du VRSB des \u00e9tudes randomis\u00e9es en aveugles seront les plus efficaces. Par contre pour d\u00e9terminer le pronostic d\u2019une bab\u00e9siose canine trait\u00e9e \u00e0 l\u2019imidocarbe, des \u00e9tudes prospectives de cohortes r\u00e9pondront mieux \u00e0 la question. Bien s\u00fbr \u00e0 condition qu\u2019elles soient bien men\u00e9es mais \u00e7a, ce sera l\u2019objet d\u2019un prochain billet.<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"justification_texte wp-block-list\"><li>Arlt, S., Dicty, V., Heuwieser, W. 2010. Evidence-based medicine in canine reproduction: Quality of current available literature. Reproduction in Domestic Animals 45: 1052\u20131058.<\/li><li>Buczinski et Vanderweerd, 2012, M\u00e9decine v\u00e9t\u00e9rinaire factuelle : une (r)\u00e9volution naturelle pour le v\u00e9t\u00e9rinaire praticien bovin, Bull. Acad. V\u00e9t. France, <strong>165<\/strong> (4), 325-329. [<a href=\"https:\/\/www.persee.fr\/doc\/bavf_0001-4192_2012_num_165_4_9657\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Site de l&rsquo;acad\u00e9mie<\/a>]<\/li><li>Bailey, CJ., Reid, SWJ., Hodgson, DR., Rose, RJ.(1999) Impact of injuries and disease on a cohort of two- and three-year-old thoroughbreds in training<em>Veterinary Record <\/em><strong>145, <\/strong>487-493. [<a href=\"https:\/\/europepmc.org\/article\/med\/10596871\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Europepmc<\/a>] DOI:\u00a0<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1136\/vr.145.17.487\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">10.1136\/vr.145.17.487<\/a>\u00a0<\/li><li>Fricke S. A Revised Evidence Pyramid for Veterinary Clinical Resources. In: Best Evidence. Better Care. The 7th Evidence-Based Veterinary Medicine Association (EBVMA) Symposium ; 2015:3.<\/li><\/ol>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dans les articles sur la p-valeur et sur l&rsquo;inversion de l&rsquo;hypoth\u00e8se nulle, nous avons \u00e9voqu\u00e9 la notion de niveau de preuve ou de qualit\u00e9 de la preuve. En effet, toutes les \u00e9tudes ne se valent pas. Mise \u00e0 jour le 26\/03\/2021 Il existe une gradation du niveau de preuve g\u00e9n\u00e9ralement repr\u00e9sent\u00e9e sous forme de pyramide&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":3,"featured_media":1403,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"iawp_total_views":774,"footnotes":""},"categories":[97],"tags":[90,30,89,23,88],"class_list":["post-866","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-pedagogie","tag-degre","tag-etude","tag-niveau","tag-preuve","tag-science"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.7 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Le niveau de preuve des publications : divers degr\u00e9s. - Z\u00e9t\u00e9rinaires<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Toutes les \u00e9tudes scientifiques n&#039;ont pas la m\u00eame valeur. 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