Comparaison entre médicaments vétérinaires et homéopathie vétérinaire : partie 1

Nous essayons tous de comprendre notre époque, et nous nous servons à juste titre du passé pour nous y aider. Cependant nous ne pouvons gagner en compréhension sans rendre au passé le respect qu’il mérite. Nous nous devons de comprendre en quoi les choses étaient alors différentes. (Moore, 2010)

Pourquoi les produits médicamenteux fonctionnent ou semblent fonctionner ?

Dans cet article nous discuterons de produits pharmaceutiques (en anglais drug based product). Un produit pharmaceutique est défini comme un médicament ou une substance ayant un effet physiologique ou qui agit sur un processus physiopathologique après son administration à l’intérieur d’un corps. L’usage clinique des produits pharmaceutiques est défini à partir d’actions pharmacologiques connues, et très souvent à partir d’interactions moléculaires, elles aussi connues. Dans cet article, les auteurs différencient les médicaments homéopathiques des produits médicamenteux conventionnels. Un résumé de l’usage des médicaments homéopathiques au sein de l’UE a été écrit par le European Council for Classical Homeopathy en 2007. La définition de l’UE (directive 2001/83/EC) d’un médicament homéopathique est la suivante : « tout médicament obtenu à partir de produits, substances ou compositions appelés souches homéopathiques selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la Pharmacopée européenne ou, à défaut, par les pharmacopées actuellement utilisées de façon officielle dans les États membres. Un médicament homéopathique peut aussi contenir plusieurs principes. »

Pour les médicaments homéopathiques, le mécanisme d’action est inconnu (cf. infra). Néanmoins, il existe plusieurs explications du « pourquoi et comment » les médicaments des deux catégories sont efficaces ou semblent être efficaces. Soit ils sont réellement efficaces (un effet existe), soit leur efficacité est seulement apparente (on perçoit un effet qui n’existe pas en réalité). De plus, il existe une « efficacité indirecte ». Par exemple, un propriétaire perçoit à tort un problème comportemental chez son chien, et ainsi accentue des comportements indésirables [NDT en le corrigeant par exemple]. Si le chien est traité par un médicament appartenant à l’une ou à l’autre catégorie, alors le propriétaire cessera peut-être d’accentuer le comportement indésirable [NDT par exemple en cessant de le corriger], et le médicament, sans action directe, sera jugé comme efficace.

Coïncidence…

En règle générale, l’être humain a tendance à ne pas accepter qu’une observation puisse être expliquée simplement par une coïncidence. On constate que beaucoup de maladies guérissent spontanément, et ce quel que soit le traitement administré. Dans ce cas, le lien entre traitement et guérison est une pure coïncidence. Si un vétérinaire prescrit un traitement et que l’état de santé de l’animal s’améliore, il y a alors un biais cognitif important  appelé « post hoc ergo propter hoc » ou raisonnement post hoc (littéralement à la suite de cela, donc à cause de cela) (Rudolf 1938, Pinto 2001, Gay 2006) qui le conduit à croire que son traitement est efficace.

Tout processus de guérison dépend de différents facteurs concomitants, ce qui rend l’attribution d’un lien de causalité entre traitement et guérison très délicat. Les facteurs concomitants (appelés facteurs de confusion en épidémiologie) peuvent masquer une association réelle, ou plus fréquemment faire apparaître comme réelle une association entre un traitement et son effet sur le patient, alors qu’en réalité cette association n’existe pas. (Skelly et al. 2012).

Nous avons tous tendance à attribuer à chaque effet une cause spécifique, et préférablement celle qui nous convient le mieux. Lorsqu’on évalue l’efficacité d’un médicament, les facteurs à considérer sont : l’effet spécifique du traitement, l’effet placebo, le biais d’observation à la réponse du traitement, l’évolution ou histoire naturelle de la maladie, et les effets liés à la gestion non médicamenteuse de la maladie.

L’effet spécifique du traitement

Si un traitement est réellement efficace, c’est-à-dire si plusieurs études précliniques ont préalablement suggéré une efficacité qui a été par la suite confirmée par des essais cliniques, alors on parle d’effet spécifique. C’est bien le ou les principe(s) actif(s) du produit pharmaceutique ou, pour le médicament homéopathique, son mécanisme inconnu, qui apporte le bénéfice escompté. Pour un produit pharmaceutique, l’efficacité est due à un nombre de molécules qui est suffisamment élevé pour atteindre et rester sur son site d’action (biophase) durant une période de temps suffisante pour agir sur une voie biochimique ou physiologique. De plus, un principe actif peut agir sur des facteurs impliqués dans la physiopathologie d’une maladie, comme par exemple un effet direct ou indirect sur un parasite ou un micro-organisme présent dans le corps. Au-delà de « fonctionner » (ou pas), le degré d’efficacité (c’est-à-dire l’amplitude de la réponse et la reconnaissance d’un lien dose à effet) est le cœur de la démonstration de l’efficacité d’un produit pharmaceutique. Ce n’est pas le cas pour les médicaments homéopathiques.

L’effet placebo

L’effet placebo est l’argument principal utilisé par les détracteurs de l’homéopathie pour expliquer son efficacité apparente. L’effet placebo est la référence par rapport à laquelle l’efficacité de n’importe quel médicament (conventionnel ou homéopathique) est comparée dans les études contrôlées randomisées (par exemple, Hektoen 2005, Shang et al 2005, Kayne 2006, Teixeira et al 2010, Brien et al 2011, Mathie et al 2012, Smith 2012, Vijayakumar 2012, Campbell 2013, Mathie et Clausen 2014). Un placebo est une intervention médicale qui a un effet thérapeutique psychologique ou psychophysiologique non spécifique, mais qui ne produit pas d’effet spécifique sur la maladie traitée (McMillan 1999). Les substances ayant un effet spécifique peuvent aussi produire un effet placebo. L’effet placebo influe plus la perception des symptômes chez le patient qu’il n’a d’effet physiologique et pathologique sur la maladie. L’effet placebo est le plus souvent de faible amplitude ou cliniquement non significatif lorsqu’on s’intéresse à des paramètres objectifs de la maladie (Hróbjartsson et Gøtzsche 2010, Wechsler et al 2011). La base de l’effet placebo chez l’homme est le sentiment d’un effet bénéfique venant de la croyance en l’efficacité du traitement, mais également de la confiance établie suite à la consultation. Il y aurait de plus un effet de conditionnement comportemental (Enck et al 2013). Les mécanismes de l’effet placebo restent à ce jour peu élucidés : il semblerait qu’ils soient multiples et différents d’un cas à l’autre. Un exemple en médecine vétérinaire est la manifestation de l’anxiété de séparation chez le chien, pour laquelle un effet placebo conditionné, supprimant les signes d’anxiété, a été démontré (Sümegi et al 2014). L’effet placebo peut se manifester en thérapie conventionnelle ou homéopathique. Il est admis en médecine humaine qu’une consultation de trente minutes à une heure avec un homéopathe convaincant et compatissant peut avoir des effets positifs, tout comme le bon vieux médecin de l’époque, paternaliste et rassurant. En Bavière, 88% des médecins généralistes prescrivent des placebos, et 50% dans toute l’Allemagne (Jutte et al 2011, Kupferschmidt 2011).

En médecine vétérinaire, il est plus difficile de concevoir comment un animal peut faire la différence entre un médicament homéopathique ou un produit pharmaceutique. L’effet placebo chez l’animal est donc contre intuitif pour la majorité des maladies, notamment parce qu’on n’attend pas d’un animal d’avoir les capacités cognitives d’espérer une guérison. La composante placebo d’un médicament homéopathique en médecine vétérinaire est donc probablement limitée au jugement porté sur l’évolution de la maladie par le soignant (vétérinaire ou propriétaire) ; (Conzemius et Evans 2012, Talbot et al 2013, Gruen et al 2014, 2017). Comme en médecine humaine, un vétérinaire compatissant peut être source d’effet placebo sur le propriétaire, qu’on administre un produit pharmaceutique ou un médicament homéopathique. Cela pose donc problème car si le vétérinaire ou le propriétaire pense sincèrement qu’un effet bénéfique se produit sur l’animal, en réalité, celui-ci peut continuer à souffrir. Il a été démontré qu’une intervention humaine quelle qu’elle soit a potentiellement des effets bénéfiques sur la santé et le statut physiologique des animaux (Mills et Cracknell 2013). En pratique, cette efficacité non spécifique peut être réellement importante, alors que dans un essai clinique contrôlé randomisé, il sera distribué aléatoirement entre le groupe témoin et le groupe traité, et son effet sera donc de moindre importance.

Les théories expliquant l’effet placebo chez l’animal sont : le conditionnement classique (observé chez les chiens qui répondent à une injection de sérum physiologique comme s’il s’agissait de morphine (Pavlov 1927)), l’attente cognitive et relargage d’opioïdes endogènes ((McMillan 1999, Mills and Cracknell 2013). Pour de plus amples détails, se référer à Hektoen (2005) et Meissner (2011). L’effet placebo semblent agir sur des voies biochimiques et physiologiques impliquant à la fois le système nerveux central et périphérique. En 2013, Enck et al ont mentionné les voies physiologiques en analgésie placebo, impliquant un réseau modulateur de la douleur descendant, et les effets conditionnés des corticoïdes chez les patients atteints de psoriasis.

Biais d’observation à la réponse du patient au traitement

Les médecins et les vétérinaires estiment parfois qu’un traitement a eu un effet sur un patient alors qu’en réalité, il n’y en a eu aucun. Il y a beaucoup d’exemples dans l’histoire médicale de traitements que l’on pensait bénéfiques qui se sont révélés inefficaces voire dangereux, comme la saignée, l’utilisation d’antiarythmiques lors d’infarctus, les thérapies de substitution hormonale chez les femmes ménopausées pour traiter les infarctus, et la mastectomie totale pour le cancer du sein (Prasad et Cifu 2015). Les professionnels médicaux pensent que si l’état de leur patient s’améliore après qu’un traitement a été administré, l’amélioration est due au traitement (post hoc ergo propter hoc). Il s’agit d’un exemple parmi d’autres de biais cognitifs qui peuvent entraîner une interprétation incorrecte de la réponse d’un patient au traitement (Rudolf 1938, Croskerry 2003, Gay 2006, Kahneman 2012, McKenzie 2014, Matute et al 2015, Canfield et al 2016).

Autres facteurs influant l’évaluation de l’efficacité d’un traitement

Effets curatifs non-spécifiques

En plus de l’effet placebo et du biais d’observation, des effets curatifs non spécifiques, l’effet statistique de régression vers la moyenne, et l’évolution naturelle de la maladie peuvent avoir un effet sur l’efficacité – perçue ou réelle. Hektoen (2005), Mills et Cracknell (2013) et Talbot (2013) rapportent que les éléments potentiellement impliqués dans l’effet global d’un traitement sont : les effets spécifiques démontrés lors d’études cliniques, les effets non-spécifiques (comme l’effet placebo), la résolution naturelle des signes cliniques de la maladie (incluant l’auto guérison), la régression vers la moyenne, l’effet des traitements concomitants, comme les soins infirmiers ou la perte de poids, et la combinaison de tous ces facteurs. La régression vers la moyenne a été identifiée pour la première fois par Galton (1886) et évoquée plus récemment par Morton and Torgerson (2003, 2005). Dans une étude clinique randomisée vs placebo récente (Lees et al 2017), tous les facteurs mentionnés, excepté l’effet spécifique, ont été distribués équitablement entre les groupes. Par conséquent, l’amélioration observée dans le groupe témoin est due à la somme de différents facteurs, comme les effets non spécifiques, l’évolution naturelle de la maladie, la régression vers la moyenne, et les effets des traitements infirmiers concomitants. Ces effets sont clairement non spécifiques, car aucun traitement n’a été administré dans ce groupe. Lorsqu’un vétérinaire traite un patient, il est le plus souvent impossible de faire la différence entre effet spécifique et non spécifique. Pour l’individu vétérinaire traitant l’individu animal, tous ces mécanismes sont mélangés, pouvant donner l’impression que les traitements sont efficaces, même si, en réalité, ils ne le sont pas.

Prise en charge concomitante des patients

Beaucoup de traitements médicaux sont associés à des changements dans la prise en charge du patient, comme les soins infirmiers, le repos, le changement d’alimentation, ou l’utilisation d’autres médicaments. Ces facteurs peuvent donner lieu à une amélioration de la maladie que l’on va attribuer au traitement évalué. Par exemple, un chien obèse traité médicalement pour de l’arthrose et mis au régime va montrer une réduction des signes cliniques grâce à la perte de poids plus qu’à cause du traitement médical.

L’évolution ou histoire naturelle de la maladie

Beaucoup de maladies ont une histoire naturelle, conduisant à la mort ou la morbidité, ou vers la restauration complète ou partielle de l’état de santé. Voltaire disait : « L’art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit. »

La régression vers la moyenne représente la fluctuation naturelle des variables autour de la moyenne, et son impact peut être montré par un exemple. Un chien avec de l’arthrose va montrer des signes cliniques de troubles de la démarche, raideur articulaire et douleur. Le propriétaire va voir son vétérinaire, un traitement est prescrit et le chien va mieux. Le propriétaire et le vétérinaire vont attribuer le bénéfice au traitement administré alors que l’arthrose est une maladie connue pour évoluer sans traitement. Talbot (2013) évoque ce problème lors de l’utilisation d’un supplément alimentaire utilisé chez le headshaking du cheval, une maladie intermittente. La régression vers la moyenne survient chez un individu (comme dans l’exemple cité précédemment) ou dans un phénomène de groupe et dans les deux cas l’augmentation ou la réduction observée peut être attribuée à tort à l’effet spécifique du traitement (Morton et Togerson 2015).

Les mécanismes de guérison naturelle (et leur interaction avec les médicaments efficaces)

Les mécanismes de défense naturelle du corps contre les microbes et les maladies en général peuvent se montrer très efficaces et conduire à une guérison clinique, et même mieux, une guérison microbiologique. Dans les maladies microbiennes, le médicament administré agit de concert avec le système immunitaire, notamment avec les leucocytes et en attaquant l’élément pathogène. Drusano et al. (2010) ont calculé que si une thérapie antimicrobienne réduit la charge microbienne (Staphylococcus aureus) entre 10² et 10³ colonies/g, le système immunitaire parvient à éradiquer le reste de la population et, de surcroît, ceci va se produire sans apparition de mutants résistants.

En médecine vétérinaire, l’usage de médicaments antimicrobiens dans le cadre de la prophylaxie (remis en question au sein de l’UE) apporte une aide considérable au système immunitaire. Dans le cadre d’un usage métaphylactique (ou médication de masse), les médicaments sont administrés à tous les animaux en médecine de collectivité, dans laquelle la charge bactérienne excède les capacités des défenses naturelles des animaux. En thérapie, particulièrement en cas de déficience immunitaire ou de charge bactérienne élevée, l’usage raisonné de médicaments antimicrobiens chez l’animal est indispensable au bien-être dans le processus de guérison. Leur action est attribuée à une destruction directe, réduction de la pathogénicité ou amélioration de l’immunité de l’individu.

Le corps a les capacités de contrôler son homéostasie. Ses systèmes sont régulés finement, par exemple, il existe une action tonique des nerfs orthosympathiques sur les artérioles pour les maintenir dans un état de vasoconstriction partielle. Les mêmes artérioles, sont soumises à l’action du monoxyde d’azote avec un effet vasodilatateur. En cas de défaillance de l’un des deux systèmes, la pression artérielle peut augmenter, entraînant une hypertension, et nécessitant la mise en place de médicaments. Ainsi, les mécanismes homéostatiques sont peut-être suboptimaux chez un chat hypertendu, mais sont sûrement encore opérationnels, et l’action pharmacologique du médicament n’aura qu’un rôle mineur dans le rétablissement de l’homéostasie.

De la même manière, la glycémie et la quantité de globules rouges sont en permanence finement régulés par de nombreux système interconnectés. Les médicaments qui agissent sur les voies nerveuses, physiologiques ou endocriniennes, le font généralement de concert avec les enzymes, neurotransmetteurs et hormones. Même en présence d’un principe actif ou d’une eau homéopathique dynamisée, il se peut que l’homéostasie joue un rôle dominant, voire unique. Il peut y avoir beaucoup d’autres circonstances pour lesquelles on a besoin d’un principe actif pour contrôler un mécanisme de régulation défaillant. Si le tonus vasoconstricteur des artérioles est accru, on a besoin de médicaments pour le corriger. Beaucoup d’autres médicaments sont utilisés pour déranger un processus physiologique tels que les molécules anesthésiques ou les anti-inflammatoires.

En résumé, l’effet placebo comprend les effets bénéfiques qui ne sont pas dus aux propriétés du traitement, et provient donc d’un processus cognitif tel que la croyance ou l’espérance. Cependant, l’effet placebo n’est seulement qu’un des facteurs non spécifiques conduisant à l’amélioration clinique. Comme discuté précédemment, d’autres effets non spécifiques, indépendants du traitement, incluant la régression vers la moyenne, une auto-guérison, les effets des soins infirmiers ou d’un changement d’alimentation, sont impliqués. De surcroît, d’autres facteurs peuvent entraîner une amélioration perçue mais non réelle, comme le biais d’observation ou le biais de sélection. Tous ces effets non spécifiques peuvent intervenir en même temps, et donner lieu à l’amélioration observée dans les études randomisée vs. placebo, i.e., une amélioration qui n’est pas due au traitement en lui-même. Parce que tous ces effets sont observés dans le groupe témoins, ils sont appelés effets placebo alors qu’en réalité l’effet placebo n’est qu’un élément de l’ensemble des effets non spécifiques. Chez les animaux, qui ont beaucoup moins de capacité de croyance et d’espérance, l’effet placebo authentique aura un rôle beaucoup moins important que chez l’homme.

Un peu d’histoire…

Homéopathie

L’histoire de l’homéopathie a été détaillée dans d’autres articles (Bellavite and others 2005, Kayne 2006, Loudon 2006, Cook 2008, Campbell 2013). Rapidement, le principe fondamental de l’homéopathie, « le semblable guérit son semblable », a été proposé en 1796 par Samuel Hahnemann (1755-1843) comme alternative aux autres thérapies alors en vigueur, principalement l’herboristerie, la saignée, la purge, la suée, les ventouses  (Porter 1997, Wootton 2006). En 1814, Hahnemann utilisait des remèdes homéopathiques à haute dilution similaires à ceux utilisés par les homéopathes de nos jours (Hahnemann 1814). Avant d’inventer l’homéopathie, Hahnemann était un médecin et pratiquait la médecine conventionnelle, puis il a ensuite travaillé en tant que traducteur d’articles scientifiques puis écrivain. Il a aussi étudié la chimie. Il a traduit la Materia Medica conventionnelle (William Cullen, 1710-1790) en Allemand et l’a trouvée incomplète. À la place, il a créé les principes de l’homéopathie.

Les remèdes homéopathiques sont basés sur trois piliers centraux : le principe de similitude (similia similibus curantur), le principe d’infinitésimalité, et le principe de succussion. Ces principes proviennent tous des écrits de Hahnemann, en particulier  de « l’organon de l’art de guérir » (Hahnemann 2002). D’après le principe de similitude, les signes cliniques et les symptômes peuvent être soignés par des substances qui produisent les mêmes signes cliniques ou symptômes chez des individus sains (Hahnemann 2002, Kayne 2006, Owen 2015). L’appellation des remèdes homéopathiques vient en général du latin. Les remèdes sont listés dans la Materia Medica homéopathique (Hahnemann 1814, Boericke 2008) où sont mentionnés les signes cliniques ou symptômes que le remède est censé soigner (Lilley 2008). Les homéopathes utilisent des répertoires qui listent les signes cliniques et symptômes, et pour chacun d’eux les remèdes censés être efficaces (Boericke 2008). Par exemple, l’insomnie peut être traitée avec un remède à base de café, Coffea cruda (Boericke 2008) – le café contient des stimulants pour le système nerveux central, la caféine et la théophylline – ou un rhume peut être soigné avec un remède à base d’oignon Allium cepa (Boericke 2008) – les oignons entraînent un épiphora. Pour Hahnemann, comme pour les médecins conventionnels de la fin du XVIIe siècle qui travaillaient avant l’avènement de la science et la médecine moderne, le corps humain était une boîte noire : un médicament entre à l’intérieur et les effets se manifestent, et on éprouvait peu d’intérêt sur ce qui se passait entre les deux. Les mécanismes d’action des médicaments étaient inconnus et sans importance.

Le principe de similitude a été mentionné bien avant Hahnemann dans les écrits d’Hippocrate au IVe siècle avant J.C. et de Paracelse au XVIe  siècle (Kayne2006), et présent dans le milieu médical du XVIIIe siècle. Le révérend  Edward Stone of Chipping Norton a décrit en 1795 (un an avant Hahnemann) le traitement de la malaria par le saule, après avoir remarqué que « comme l’arbre aime les sols humides, là où on rencontre beaucoup de cas de malaria, et comme beaucoup de maladies naturelles comportent avec elle leur remède naturel ou que le remède n’est pas loin des causes de la maladie, je n’ai pas pu m’empêcher d’associer les deux » (Wood 2015). On sait de nos jours qu’il existe une explication pharmacologique : l’écorce de saule contenant de la salicine aux propriétés anti-inflammatoires. Avec les progrès de la chimie, on a pu alors synthétiser le premier anti-inflammatoire en 1865, le salicylate, puis en 1895, l’acide acétylsalicylique ou aspirine, puis plus tard une grande quantité d’anti–inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, le principe de similitude est un concept arbitraire et n’a aucune justification crédible, le concept du semblable guérit le semblable a été appliqué dans beaucoup de cultures au cours des millénaires (Fraser 1922).

Le principe de similitude du révérend Stone est différent de celui de l’homéopathie. Dans l’exemple de Stone, la propriété de la substance utilisée pour traiter la maladie est semblable à la maladie du fait de certains attributs physiques de la substance : dans le cas du saule, il pousse dans des marécages, et la maladie trouve aussi son origine dans les marécages. Il s’agit d’un concept de similitude différent de l’homéopathie pour laquelle la propriété d’une substance utilisée pour traiter une maladie est semblable au tableau clinique induit chez le volontaire sain qui a ingéré la substance (dans les premières années de l’homéopathie) ou par ingestion d’un remède fait à partir de cette substance (par la suite, au cours de l’histoire de l’homéopathie).

Le principe fondamental de l’homéopathie est : ce qui induit des signes cliniques ou symptômes spécifiques va aussi soigner ces signes cliniques ou symptômes. En médecine vétérinaire, on devrait noter que les animaux n’ont pas de symptômes, uniquement des signes cliniques, les symptômes étant ce que l’être humain ressent et rapporte (céphalée, colique, désorientation), alors que les signes cliniques sont observables et mesurables (température, tachycardie…). Ainsi, les humains ont à la fois des signes cliniques et des symptômes, et les animaux ne montrent que des signes cliniques, les symptômes sont seulement connus de l’animal seul.

Le second principe d’Hahnemann, le principe infinitésimal, remet en cause les principes scientifiques de base de la biochimie, physiologie, endocrinologie, pharmacologie, selon lesquels plus de molécules produisent plus de réponses, ce qui est appelé classiquement relation dose/effet (voire partie 2, Lee et al 2017). À l’opposé, le second principe d’Hahnemann affirme que les concentrations les plus petites ont les effets les plus grands, malgré d’énormes dilutions. Des dilutions répétées dans de l’eau ou de l’alcool augmentent l’efficacité. Une solution de départ appelée teinture mère est diluée au dixième (décimal) ou centième (centésimal), puis diluée encore et encore de la même manière (Kayne 2006, 2008). Le degré de dilution d’un remède est exprimé en CH (centésimale Hahnemannienne) : une substance 6CH a donc été diluée 6 fois au centième, ce qui équivaut à une dilution à 10^-12. Les produits homéopathiques ont différents degrés de dilution qui varient d’un pays à l’autre : au Royaume-Uni, les homéopathes aiment bien 6CH, 12CH, 30CH et 200CH (Kayne 2006). La plupart des remèdes sont des 30CH [NDT au Royaume-Uni].

Le nombre de molécules de teinture mère initiale décroît donc rapidement avec la dilution, et comme la constante d’Avogadro le suggère (6 x 10²³), au-delà d’une dilution de 12 CH (1×10^-24) il est peu probable qu’il subsiste la moindre molécule dans le remède (Vickers and Zollman 1999). À 12 CH, d’une mole de substance active, il y a 60,2% de chance qu’une seule molécule soit encore présente. À 30 CH (10^-60), pour avoir une chance d’administrer une seule molécule de teinture mère, il faudrait administrer une masse 2.10³⁴ kg de produit, soit 15000 fois la masse du soleil (Grimes 2012). On estime que notre univers comporte 10⁸⁰ particules, soit une dilution 40CH.

La succussion est la base du troisième principe. Il s’agit d’une manière spécifique d’agitation vigoureuse à chaque étape de dilution. (Kayne 2006, 2008). Cette agitation est supposée potentialiser ou dynamiser le remède, et ainsi le pouvoir de guérison ne passe pas seulement d’un état dilué à un état plus dilué, mais aussi devient plus puissant. Hahnemann croyait avoir fait une découverte exceptionnelle alors qu’il transportait ses produits dans une charrette tirée par un cheval. Sur la base d’observations sans lot témoin, il jugea que l’agitation vigoureuse de ses remèdes avait accru leur potentiel de guérison au-delà de l’effet de dilution.

De nos jours, la préparation de produits homéopathiques, comme à l’époque, implique un processus d’agitation à chaque étape de dilution. Une procédure habituelle est de frapper le contenant entre 10 et 50 fois contre un objet élastique. Selon Peter Fisher (homéopathe et directeur clinique et directeur de recherche au Royal London Hospital pour la médecine intégrative) : « il faut secouer vigoureusement… si on ne fait que mélanger doucement, ça ne marche pas ». La dilution répétée et la succussion entraînent une « potentialisation » telle que le pouvoir de guérison – la propriété curative non identifiée – attribuée au remède est conservée dans les molécules d’eau. Hahnemann écrivait que le fait de secouer libérait « des forces dynamiques emprisonnées dans les diluants qui étaient préservées et intensifiées par les dilutions successives ». La nature de ces « forces dynamiques » est inconnue : comme Hahnemann (2002), beaucoup d’homéopathes contemporains évoquent les termes de « force vitale » ou « énergie vitale » (Kayne 2006, Nicolai 2008, Owen 2015). Ces termes mettent en exergue le mysticisme, la nature vitaliste du système de croyance sous-jacent à l’homéopathie. Les mécanismes expliquant les effets positifs des remèdes homéopathiques ne sont pas connus, mais les homéopathes mentionnent souvent le fait que leur traitement « équilibre » des « énergies » dans le corps, ou corrigent une perturbation de la « force vitale » du corps (Bell et al 2004, Kayne 2006). Toutefois, la nature de ces énergies n’est pas connue et leur existence non prouvée. Elles ne sont pas détectables par la vue, le toucher, la radiographie, la scintigraphie, l’échographie, le scanner ou l’IRM. Les trois lois de l’homéopathie – le principe de similitude, le principe infinitésimal, et la succussion – ont été établies arbitrairement par Hahnemann, sans base physique. Les homéopathes invoquent les concepts scientifiques modernes comme l’électromagnétisme et la physique quantique (Kayne 2006). Ils expliqueraient ainsi l’efficacité de leurs remèdes, tout en parlant souvent de « force vitale », et d’une action en termes de « vibrations » et de « résonances » (Kayne 2006). C’est en cela que l’homéopathie est pseudoscientifique.

Pharmacologie

L’histoire de la pharmacologie a moins de 200 ans. Elle dérive de la Materia Medica qui a été pratiquée pendant au moins deux millénaires jusqu’à fin XIXe début XXe siècle. Les praticiens historiques étaient Hippocrate et Gallien. Dans la première pharmacopée connue, le physicien Pedanius Disocorides écrit au premier siècle avant J.C., « les feuilles du saule finement broyées et ingérées dans un peu de vin et de poivre aident les personnes souffrant de colique. Une décoction à base de feuilles et d’écorce constitue un excellent onguent pour la goutte ».

Évolution des connaissances entre 1796 et 2016

En 1796, l’année de l’avènement d’Hahnemann, les praticiens en médecine humaine, et à moindre degré en médecine vétérinaire, avaient à disposition la Materia Medica (l’utilisation des plantes ou de leurs extraits), les ventouses, la saignée, la purge, la suée et l’émèse comme bases de traitement. On évoquera aussi la chirurgie dont les bases n’étaient guère éloignées de celles de la boucherie. Le meilleur atout du chirurgien était plus son verbe que la qualité de son geste. Le traitement médical était largement basé sur le concept d’équilibre des quatre humeurs, et la saignée était le traitement de première intention (Porter 1997, Wootton 2006).

Les médecins étaient alors très fiers de pratiquer ce type de médecine. La période de 1780 à 1850 a été décrite comme l’ère de la « médecine héroïque ». John Coakley Lettsome (1744-1815), fondateur et président de la Medical Society of London, a écrit “Moi, John Lettsome, je leur colle des ventouses, je les saigne, je les fais transpirer ; après, ils sont heureux de mourir” (Scott and Scott 2008). Peut-être que le succès initial de l’homéopathie est dû au fait qu’elle obéissait au premier principe d’Hippocrate, primum non nocere (d’abord ne pas nuire). L’homéopathie avait alors un meilleur rapport bénéfice/risque comparé aux autres pratiques contemporaines.

On ne peut qu’accorder du crédit à Hahnemann lorsqu’il traitait ces pratiques médicales avec dérision ou mépris. De nos jours, ces pratiques barbares ont été balayées grâce à la curiosité, l’observation, l’essai et l’erreur, l’expérimentation et la sérendipité (qui sont les bases de la méthode scientifique), facilitées par les avancées de la connaissance, d’abord en chimie, puis en biochimie/physiologie, ensuite en biologie cellulaire et moléculaire – ayant toutes bénéficié de techniques de mesure et d’analyse de plus en plus sophistiquées. Il est vrai qu’au cours du XIXe siècle les charlatans ont continué à répandre leurs pratiques, mais la supériorité de la méthode scientifique y a rapidement mis un terme parmi les médecins au début du XXe siècle. Le charlatanisme chez les personnes non médecins, quant à lui, continue à prospérer de nos jours.

Sur la scène vétérinaire, James White (1916) d’Exeter était très en avance sur son temps : « dans les quelques années à venir, l’art vétérinaire acquerra une appellation distincte, et aura des bases solides dans ce pays. Les recettes traditionnelles dans lesquelles les ingrédients s’accumulaient sans aucun jugement ni discernement constituaient les principes de ce qui était appelé ferronnerie… C’est seulement depuis la création du London Veterinary College que l’anatomie et la physiologie du cheval ont été minutieusement étudiées, à la fois en termes de santé et de maladie. À présent, des fondations solides ont été établies. Tant que les scientifiques continueront à étudier et pratiquer l’art vétérinaire, celui-ci continuera obligatoirement de s’améliorer ».

Les pratiques des charlatans des siècles précédents étaient majoritairement basées sur des produits douteux issus de la Materia Medica. À présent, il n’en reste plus rien dans l’arsenal thérapeutique du XIXe siècle, à l’exception de quelques exemples bien précis : la quinidine, la quinine, la morphine l’atropine, la digitale, le curare, et les dérivés du saule comme le salicylate et ses dérivés. Les extraits chimiques de plantes sont toujours utilisés, mais en tant que principes actifs purifiés à plus de 99%. De cette manière, la dose est bien mieux contrôlée, limitant ainsi les risques de surdosage, et supprimant les effets secondaires liés aux autres constituants de la plante ou de leurs extraits. Et bien sûr, au cours des soixante-quinze dernières années sont apparues des molécules irremplaçables (pénicilline, streptomycine, tétracycline et leurs dérivés) isolées de micro-organismes ou créées de manière synthétique ou semi-synthétique en laboratoire.

L’essor constant des thérapies conventionnelles a été un processus continu, souvent imprévu, procédant de manière incrémentielle. Il a commencé avec les idées des Lumières. Charles Darwin, Claude Bernard (un des pionniers de la médecine basée sur les preuves [Morabia 2006]), Louis Pasteur et Robert Koch ont été les enfants des Lumières et nous sommes leurs descendants. Johnson (2010) a écrit que les développements technologiques et biologiques ont consisté en « une exploration graduelle mais incessante des possibilités de proche en proche, chaque innovation ouvrant de nouvelles voies à explorer ». En même temps que la méthode scientifique s’est peaufinée, les nouvelles technologies se sont développées, et on apprenait toujours plus dans les domaines de la chimie, de la biologie, la physiologie, la biochimie, la microbiologie et la pathologie. Ceci permettant un développement rationnel des traitements. De plus, au cours du XXe siècle, les sciences médicales ont créé les essais cliniques randomisés contrôlés, permettant une évaluation objective des nouveaux traitements.

Par opposition, l’homéopathie a été inventée par un homme qui vivait au temps où l’on ne possédait qu’une compréhension scientifique minimale de la biologie et la pathologie. Ceci est resté essentiellement inchangé. Alors qu’il pourrait exister de nos jours bien plus de remèdes homéopathiques, les concepts de base, la philosophie, les méthodes de préparation (dilutions successives, succussion, etc.) sont globalement les mêmes. Les principes sont demeurés inviolés. Une supposition de l’homéopathie est que les signes de la maladie témoignent d’une perturbation de la force vitale, ce qui affecte l’organisme dans son ensemble. Le traitement est alors mis en place pour restaurer « l’équilibre énergétique » de l’individu (Bell et al 2004, Kayne 2006, Nicolai 2008, Owen 2015). Les mécanismes réels restent obscurs, improbables pour beaucoup d’entre eux, et incompatibles avec les connaissances scientifiques accumulées durant les deux derniers siècles.

Le système de croyance des homéopathes est vitaliste dans le sens où il affirme que le phénomène de la vie est dépendant d’une force ou d’un principe distinct des forces chimiques et physiques. Il y a quelque chose de « spécial » dans un tissu vivant, au-delà de sa composition atomique et moléculaire. Le vitalisme est une hypothèse scientifique discréditée que Ridley (2015), décrit comme une superstition en perte de terrain. Le vitalisme est la base de la plupart des pratiques de soin traditionnelles et des « quatre humeurs » hippocratiques qui ont dominé la médecine occidentale jusqu’à être infirmées par la science moderne. Le vitalisme a souffert des progrès en biologie pharmacologique, biochimique, cellulaire et moléculaire, et a été achevé par la découverte du fait que le « secret de la vie » – l’ADN – était en fait un message codé écrit par des mots de trois lettres dans un alphabet en contenant quatre. Cette découverte n’est pas compatible avec le concept de « force vitale ». En psychologie, les adultes superstitieux ont tendance à expliquer les processus biologiques en termes de causalité vitaliste et de transmission d’énergie. Ces confusions conceptuelles sont associées à la croyance en une médecine alternative (Lindeman et Saher 2007), qui est elle-même associée à des manières de penser intuitives plutôt que rationnelles (Saher et Lindeman 2005) et à la croyance en des phénomènes surnaturels ou paranormaux (Grimmer et White 1990, Saher et Lindeman 2005).

Des propres mots d’Hahnemann, les maladies « sont simplement des perturbations spirituelles de la force spirituelle (le principe vital) qui anime le corps humain ». Ne pourrait-on pas se demander s’il existe une force spirituelle qui anime le corps des animaux également ? Les homéopathes contemporains utilisent encore les concepts de spiritualité, « d’énergie vitale » ou de « force vitale» lorsqu’ils parlent des actions de leurs remèdes (Kayne 2006). Il est évident que le gouffre entre les homéopathes et la grande majorité des médecins et vétérinaires est énorme (McKenzie 2012). C’est une opposition de pensée entre un mécanisme d’action prouvé ou plausible pour ces derniers, et des croyances mystiques et superstitieuses pour les autres.

Alors que les homéopathes sont des vitalistes, leur système de pensée se propage largement. La pratique homéopathique sous-entend la croyance qu’il y a une propriété – une « essence » – dans chaque substance ou objet dont ils tirent leurs remèdes. C’est cette essence qui donne naissance, via la potentialisation (dilution, succussion etc.) aux propriétés spécifiques curatives du remède. Il y a des milliers de remèdes, chacun avec des propriétés spécifiques. Ils ne traitent que certains signes cliniques ou symptômes, ou ne traitent que certains patients, mais pas d’autres. Les remèdes sont fabriqués à partir de substances ou objets dont l’origine semble sans limite (cf. infra). Ainsi, chaque substance ou objet possède une essence. La croyance que des objets ou substances inanimées, ou que des objets animaux (plantes et animaux) ont une essence, place l’homéopathie dans la tradition mystique de l’animisme, c’est-à-dire la croyance en un pouvoir surnaturel qui domine et peut influencer le monde matériel. De plus, l’essence est forcément bénéfique pour les humains. Et même mieux : la seule fonction identifiée de l’essence est de soigner les hommes et les animaux malades. Les croyances homéopathiques sont aussi « anthropocentriques », c’est-à-dire croire que l’univers est tel qu’il est créé dans l’unique bénéfice pour l’homme avec une essence qui existe dans chaque substance ou objet. Ces croyances vitalistes, animistes et anthropocentriques ont fait partie du système de croyance mystique universel des civilisations tout au long de l’histoire.

Les constituants

Les produits homéopathiques

Les homéopathes contemporains suivent l’exemple d’Hahnemann. Ils listent, dans la Materia Medica, leurs remèdes à côté du « tableau clinique » auxquels ils doivent être associés ainsi que des informations sur les doses (Lilley 2008). Le tableau clinique est établi avant tout au moyen de la « pathogénésie homéopathique » (« proving » en anglais) ou « expérimentation pathogénésique » (cf. infra), mais aussi par les observations des réponses cliniques à un remède, et il indique quels remèdes sont à utiliser pour tels signes cliniques ou symptômes (Belon 1995, Kayne 2006, Campbell 2013, Sherr 2015). Pour les produits homéopathiques chez les humains, le proving se fait sur un groupe de plusieurs volontaires, ou juste une personne. Chaque cobaye ingère un certain nombre de doses du remède à tester. Les provings contemporains utilisent généralement des remèdes dilués au-delà de la limite d’Avogadro. Chaque volontaire rapporte sur un journal les sensations physiques et les émotions qu’il éprouve. À la fin du test, le « prover en chef » collecte les informations contenues dans les journaux, et édite le tableau clinique pour le remède. Il est enregistré pour les homéopathes en tant que référence (Kayne 2006, Riley 2008, Campbell 2013, Sherr 2015). Les bases scientifiques des provings de l’homéopathie ne sont pas établies. De plus, pour les produits vétérinaires, ces procédures ne peuvent pas être appliquées pour des raisons évidentes lorsque le patient testé est un animal.

Les composés des produits homéopathiques sont l’eau (ou de l’alcool), des gaz dissous, des impuretés (une variété de molécules inorganiques ou organiques en quantité inconnue), et des quantités variables d’agents « actifs », dépendant du degré de dilution, mais moins qu’une molécule aux dilutions homéopathiques utilisées communément (Kayne 2006). Des « nanoparticules » provenant des matériaux d’origine ont été retrouvées dans des remèdes 30 CH et 200 CH fabriqués à partir de métaux en Inde  (Chikramane and others 2010), probablement dues à une dilution imparfaite ou une contamination après dilution. Il existe des milliers de remèdes dans les Materia Medica homéopathiques publiées (Boericke 2008), mais aussi disponibles sur internet, où de nouveaux remèdes à efficacité prouvée homéopathiquement sont à disposition (Kayne 2006, Riley 2008, Sherr 2015). Apparemment, il n’existe aucune restriction dans ce qui peut être utilisé comme « actif » dans un remède. Ceci inclus des virus, des bactéries, des animaux, des plantes, des minéraux, des produits chimiques, des médicaments conventionnels, des objets créés par l’homme, des radiations physiques et champs d’énergie (les deux derniers sont appelés « impondérables » par Hahnemann et les homéopathes modernes). On trouve par exemple : du miel d’abeille (Apis Mel), de la libellule (Anax imperator), des abats de canard (Oscillococcinum), de l’iguane (Iguana iguana), du placenta humain (Placenta humanum), du pâturin des prés (Poa pratensis), de la lave (Hekla lava), de la poudre noire (Carbon-sulphur-kali-nitricum), de la perméthrine, du préservatif (Latex vulcani), du mur de Berlin, (Murus Berlinensis), du mur d’Hadrien (Vallum Aelium), du gaz d’échappement, de l’électricité (Electricitas), du champ magnétique (Magnetis poli ambo), des émanations provenant de la télévision, des rayons X (X-ray), et de la lumière provenant de la planète Vénus (Venus stella errans). Tous ces exemples peuvent être trouvés sur des Materia Medica homéopathiques, ou dans des provings homéopathiques sur internet, et peuvent être achetés dans des pharmacies homéopathiques (www.helios.co.uk). Certains produits homéopathiques contiennent du sucre, mais ce n’est pas censé influencer l’efficacité (à part dans le remède homéopathique Saccharum officinale, préparé à partir de sucre de canne pur). Chaque remède est censé posséder des propriétés de guérison spécifique qui peuvent être utilisées pour traiter seulement certains signes cliniques ou symptômes (mais pas d’autres !) ou seulement sur des patients avec certaines caractéristiques (et pas les autres). Malgré tout, les homéopathes semblent croire que tous les remèdes ont des effets via un processus commun unique (mais inconnu) (Kayne 2006, Nicolai 2008).

Les remèdes peuvent être délivrés sous forme liquide, mais peuvent aussi être mélangés, mis en gouttes, ou dispersés sur d’autres préparations pour créer des crèmes homéopathiques, des pommades, des comprimés ou des poudres (Kayne 2006, 2008). Une fois fabriqués, les coûts de marketing sont minimes, et les exigences légales de mise sur le marché sont quasi inexistantes, sans comparaison avec les autres médicaments. Les autorités régaliennes reconnaissent que ces produits manquent d’ingrédients ayant une action spécifique et supposent qu’il n’y a donc pas de toxicité. On postule également qu’il n’y a donc aucun résidu dans les tissus comestibles, et donc pas de temps d’attente lait/viande.

Les produits pharmaceutiques

Dans un produit pharmaceutique, on doit trouver un ou plusieurs principes actifs. Cependant, il est rare pour les médicaments d’être mis sur le marché avec seulement le principe actif. Ils sont toujours formulés sous forme de solutions, suspensions, comprimés, pilules pour les voies orales, parentérales ou administration locale, et contiennent donc des excipients. En règle générale, aucune activité thérapeutique n’est attribuée à ces excipients, mais ils sont essentiels pour assurer certaines propriétés comme la stérilité, la possibilité d’administrer via une seringue, ou donner du goût et du volume aux préparations orales. Bien que n’étant pas actifs sur les systèmes biologiques, les excipients peuvent influencer grandement la pharmacologie et la réponse thérapeutique. Ils affectent principalement de degré d’absorption des principes actifs.

Chaque principe actif dans les médicaments conventionnels est perçu comme ayant des mécanismes d’action spécifiques au niveau chimique, biochimique et physiologique via lesquels il a un effet clinique. Par ailleurs, parfois, d’autres mécanismes d’action sont impliqués, par lesquels les effets secondaires surviennent. Pour la plupart des médicaments, le mécanisme d’action est élucidé, et pour la plupart des médicaments dont le mécanisme d’action reste inconnu, des mécanismes scientifiquement plausibles sont suspectés. En ce qui concerne les bases de l’efficacité des composés en homéopathie et des produits médicamenteux, et les preuves de leur efficacité, voir partie 2 de cette revue (Lee et al. 2017)

Conflits d’intérêts

Aucun des auteurs de cet article n’a de relation financière ou personnelle avec d’autres personnes ou organisations qui pourraient influencer de manière inappropriée ou biaisée le contenu de cet article. D. Chambers et M. Whitehead sont membres de la Campaign for Rational Veterinary Medicine, et d’un collectif de vétérinaires s’opposant au prosélytisme et à l’utilisation de thérapies non rationnelles par des professionnels vétérinaires.

La suite vous la trouverez ici.